本文原载于《中华内分泌外科杂志》年第1期
由上海市第六人民院外科暨交大甲状腺疾病诊治中心主办的第四届甲状腺疾病上海国际论坛，于年10月17至19日在上海国家会计学院召开。本次论坛汇集了百名海内外专家学者，近千名医师参加了此会，围绕诊治规范化、并发症防治、基础研究及多学科协作等方面展开深入的探讨与学术交流，集中反映了国内外甲状腺及甲状旁腺疾病诊治的新理念、新技术和新进展，现将会议主要内容概括如下。
1 规范化和合理化治疗医院吴毅教授从国内外指南解析了分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)手术范围的合理选择。全或近全甲状腺切除的指征包括：颈部有长期放射线接触史；双侧甲状腺癌；有远处转移；原发灶4cm；有包膜外侵犯；或伴双侧颈淋巴结转移。对于CN1患者，应行颈淋巴结侧区清扫术，对CN0患者，一般不做预防性侧区清扫术。对单侧病灶无论其大小、包膜内型、临床属低危的DTC均主张至少行一侧腺叶＋峡部切除术，并常规行患侧中央区淋巴结清扫(两个至少原则)。北京医院田文教授介绍了甲状腺肿瘤的诊治热点及分歧，甲状腺癌的手术应综合评估，腺体切除范围及是否淋巴结清扫应参考指南规范化进行，并结合个体化；同时强调甲状腺癌多学科联合诊治的重要性，其诊断应包括影像、病理、分子、综合治疗是以外科手术为主，与内分泌、核医学紧密结合。
美国匹兹堡大学内分泌外科主任、美国内分泌外科协会前任主席SallyCarty教授在大会上阐述了良性甲状腺切除的标准：①甲状腺肿合并呼吸困难；②胸骨后甲状腺肿伴呼吸困难或气管受压35%。对有手术指征的甲状腺肿，一侧腺叶切除是目前较主流的方法，部分切除和次全切除已很少采用。腺叶切除仅有一侧喉返神经损伤风险，不会致双侧永久性喉返神经麻痹，且至少能保证2/3的手术患者术后甲状腺功能正常。合理选择首次手术方案极其重要，避免多次手术增加术后并发症。
台湾国立阳医院、国际内分泌外科协会主席李建贤教授阐述了DTC外科治疗观念的改变。合理的手术范围应据肿瘤的危险因素如大小、病理特征、年龄、局部侵犯、淋巴结或远处转移情况综合决定。范围过小致病灶残留和复发；过大则增加并发症率和服药剂量。因可能侵犯气管、食管，甚至扩散进入上纵膈，因此气管旁中央区淋巴结清扫显得尤其重要。李建贤教授还介绍了有症状的原发甲旁亢手术治疗的演变。甲状旁腺定位检查趋向精确，包括超声、核医学MIBI成像、电子计算机断层成像、选择性静脉采血定量PTH，但过多的定位检查造成费用过高，强调有经验的内分泌外科医师是本症最好的定位工具。
加利福尼亚大学内分泌外科主任、美国内分泌外科协会前任主席Quan-YangDuh教授介绍了美国甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC)的治疗变革。PTMC在美国其总生存率近似于普通人群，其一侧切除与全切不存在差异。美国甲状腺协会制定的手术策略更趋向于腺叶切除而非全切，若无淋巴结转移的证据不建议行常规预防性淋巴结清扫。对于年龄较大的低危PTMC患者仅观察随访可能会逐渐被接受。
中山大学附一院李晓曦教授讲解了妊娠期DTC的诊治，大量数据支持妊娠不会影响DTC的预后，不会增加DTC孕妇死亡率。强调了分化良好的甲状腺癌严禁使用甲状腺核素扫描进行诊断。目前争议较大的是手术时机(妊娠早、中、晚期、分娩后)的选择和合理术后治疗。手术可推迟至妊娠晚期或分娩后实施的原因：①术后母体甲减，胎儿神经智力发育的影响减小；②孕妇术后治疗及监测负担减少；③可行I治疗。也有报道，孕妇分娩后3个月接受手术，肿瘤已侵犯气管和喉返神经，并有颈淋巴结转移。应据患者情况合理把握手术时机。
2 甲状腺内镜手术本院樊友本教授结合本院情况介绍了内镜甲状腺手术的发展。从内镜辅助手术到完全腔镜手术，如经胸乳途径三孔、两孔，至本院首创胸乳单孔和经颏下手术，使创伤逐渐降低，美容效果明显提高，尤其经口甲状腺手术更是达到体表完全无瘢痕的美容效果。但同样有应用范围较窄、操作难度较大、手术的彻底性和控制并发症相对困难、学习曲线较长等局限性，主要适合于肿块较小，淋巴转移少的中青年患者。要综合权衡内镜手术的利弊，本着先治病，再微创美容的观念，个体化选择内镜手术方案。需与患者或家属做好术前交流，遵守甲状腺诊治指南，提高甲状腺和内镜手术技巧，及时中转策略，充分发挥内镜甲状腺手术的优越性，减少并发症。
医院头颈外科高力教授报告了改良Miccoli内镜手术的创新与成熟，在改良Miccoli内镜操作模式的基础上分析了内镜应用的持续技术创新和深化拓展应用。介绍了组织牵张法腔室技术、内镜高清放大视野下旁腺原位分离保留技术和腔内全镜下视野观察-操作技术的创新，重点强调了借助高倍内镜视野放大甲状旁腺及其血供，及其血管的精细化分离在旁腺辨识与保护的重要意义。
医院范林军教授讲解了机器人腔镜手术的应用现状及前景，指出机器人腔镜手术可完成甲状腺全切或近全切除、中央区清扫甚至侧颈清，能达到开放手术的疗效，且手术彻底性优于传统腔镜手术，手术并发症发生率低。同时，机器人甲状腺手术能获得颈部美容，且有图像稳定、3D视野、操作方便、不易疲劳，学习曲线短等优点，但存在设备昂贵、准备时间长等局限性。
3 疑难危重手术甲状腺的疑难危重手术尤其局部晚期手术，往往是困扰甲状腺外科医生的难点，如何改善患者症状、延长生存期、提高生命质量是甲状腺外科医生面临的挑战。
中山大学肿瘤防治中心郭朱明教授报告，对于侵犯气管、食管、喉返神经、颈部大血管等重要结构的晚期DTC应首先争取外科处理，侵犯颈段气管的DTC行气管袖状切除，长度5cm者可直接拉拢缝合，对于有食管侵犯的病例要做好皮瓣修复的准备，对于有纵膈淋巴结转移的患者，仍应积极切除，当侵犯喉返神经时，应行神经修复，由于手术操作难度大，常需多学科联合治疗。
医院刘绍严教授具体讲解了气管和食管的功能重建，其中气管的一期功能重建包括：①气管窗口样切除，肌瓣或锁骨骨膜修复；②气管袖状切除，切除范围为4～10软骨环；③人工气管重建。当病变范围广、不能做袖状切除，一侧声带麻痹和60岁以上的患者应选择二期功能重建，先行气管部分切除造瘘，然后6～12个月后行局部皮瓣修复重建。食管的修复重建：当食管肌层缺损时行缝合加固；全层缺损时，若为局部小缺损行自身缝合，对3cm的较大缺损行皮瓣修复，环周缺损可行游离皮瓣修复或游离空肠移植。
该院徐震纲主任介绍了甲状腺癌的纵膈淋巴结清扫。其清扫途径为：①经颈清扫，适用于转移淋巴结2cm，无被膜侵犯，且位于主动脉弓以上；②部分胸骨劈开，适用于转移淋巴结2cm或伴有被膜外浸润且位于主动脉弓下缘以上；③完全经胸骨劈开，适合于转移淋巴结位于主动脉弓以下。纵膈淋巴结清扫流程为：①术前行CT评估，决定采取倒T或L形胸骨劈开；②据转移淋巴结决定清扫区域；③胸骨闭合，标本分区记录。
本院甲状腺外科对局部晚期甲状腺癌，联合胸外科、血管外科、整形外科、五官科进行协作。樊友本主任分享的成功经验包括，术前的准确评估(包括病理、超声、CT、MRI，甚至有时PET)，术前多科集中讨论，优先完成本科手术部分，尽量保护喉返神经和甲状旁腺，术后ICU监护，最近还在全国率先开展术中放疗。
血管外科赵珺教授介绍本院多例甲状腺癌侵犯颈动脉的资料，表明侵犯颈动脉的切除不是甲状腺癌扩大切除的禁忌证，且提出肿瘤侵犯程度分级及手术策略为：I级：毗邻或粘连血管(剥离)；II级：侵及血管1/2～1周径(切削或切除)；III级：包绕血管，或进入管腔(切除或放弃手术)。
整形外科杨松林教授介绍了本院甲状腺癌根治术后软组织缺损的即时修复，软组织侵犯往往会影响到手术治疗的彻底性，而有效的修复不仅是肿瘤组织切除后的善后，更是彻底切除肿瘤组织的前提。颈前肌群和皮肤缺损时行肌皮瓣移植，因血供丰富、轴型皮瓣或肌皮瓣、转移方便、面积足够、厚度和形状适当等，本院多选用背阔肌转移皮瓣或胸大肌转移皮瓣。
4 手术并发症防治策略4.1 甲状旁腺的保护策略
如何在术中精确辨识和定位甲状旁腺(parathyroid，PT)是预防PT损伤的关键。朱精强教授首先阐述了PT的分型及各型PT的辨识保护要点。据PT与甲状腺的关系可分为A型(紧密型)和B型(非紧密型)，其中A型根据与甲状腺被膜的关系又分为A1型(平面型)、A2型(嵌入型)、A3型(甲状腺内型)，B型根据与胸腺的关系又分为B1型(甲状腺周围型)、B2型(胸腺内型)、B3型(胸腺/纵膈供血型)。A型PT最易损伤，B2和B3型最易原位保留。
程若川教授分享了例纳米碳中央区淋巴结示踪经验，纳米碳黑染明显提高淋巴结的阳性检出率。虽通过纳米碳的负显影能提高术中PT的辨识，但有效辨识不等于有效保护PT。殷志强教授强调了应避免远离腺体结扎动静脉主干，上极PT应原位保留，下极PT不追求原位保留。PT误切或无法原位保留或血供明显受损时应及时移植入胸锁乳突肌内。
4.2 喉返神经保护策略
医院孙辉教授、医院姜可伟教授和本院伍波教授均认为术中神经监测技术(IONM)已成为术中动态评估并保护喉返神经的重要工具。
孙辉教授指出，非返性喉返神经是罕见的解剖变异，是甲状腺术后声带麻痹的极高风险因素，损伤率高达33%。IONM术中快速鉴别非返性喉返神经有2种方法：甲状腺上下极水平V1信号对比法(监测点对比法)和IONM初始值(V1)信号记录(潜伏期评估法)。
姜可伟教授介绍术中IONM实时监测的基本原理、意义、适应证、监测基本设备、标准化操作步骤、监测信号波形评估标准与解读及术中设备故障的排除等方面做了具体的阐述，且回答了若干IONM技术相关问题，展望了IONM技术的未来。
本院伍波教授分享了多例共根神经在使用IONM技术方面的经验，认为个体结构差异；病理、创伤致神经移位或扭曲；多次手术产生的瘢痕等都会影响对喉返神经的辨别，而IONM能有效地提高对喉返神经的辨识，同时降低损伤风险，提高手术质量、为手术医生提供更强自信。强调，虽有IONM的辅助，精细的手术操作始终是第一位的。
4.3 甲状腺疾病的诊断
医院超声科陈亚青教授列举了不同超声检查模式的特点：二维灰阶超声主要反映组织的大小形态结构，多普勒超声可反映血管的分布与走向，超声造影则能反映血流的灌注情况，弹性成像技术能反映组织的硬度。重点讲述了甲状腺癌的超声造影特征：开始增强时间、达峰时间晚于周围甲状腺组织，增强程度、峰值强度低于周围甲状腺组织，增强程度不均匀，周边无包膜增强或包膜增强不完整。本院超声科王燕教授同样指出常规超声良、恶性结节声像图表现常存在重叠性(尤其对于肿块较小者)，而超声新技术如超声造影和弹性成像可为肿块鉴别提供更多信息。
本院超声科胡兵教授介绍了本院超声引导下细针穿刺抽吸术在甲状腺疾病诊断中的应用情况，适用于：①可疑恶性结节；②甲状腺癌术后可疑复发；③为明确甲状腺弥漫性病变和占位病变性质。操作时应注意选取病灶显示最佳切面，尽量避开大血管和神经，确保安全的前提下尽量缩短穿刺径路，避开液化坏死、钙化部位，选择实性部分多角度取材。只有诊断阳性时才具有较大价值，当诊断可疑或取材不足时可出现假阴性结果。当高度怀疑为恶性时需密切随访或再次穿刺，必要时可直接手术治疗。
本院病理科张惠箴教授介绍了不同类型甲状腺癌的术中快速病理诊断的经验。DTC存在多种亚型(滤泡型、巨滤泡型、弥漫型、嗜酸细胞型等)从而致术中快速病理诊断常常出现误诊，并详细介绍了不同亚型的病理特点。甲状腺滤泡状癌的病理诊断要点为：浸润性生长方式(肿瘤包膜浸润、血管浸润)及无乳头状癌细胞核的特征。甲状腺低分化癌的病理特点为大体边界不清，浸润性生长，瘤细胞丰富呈巢状，实性，梁状，微滤泡结构或血管外皮瘤样结构，后者常伴有坏死，核分裂难找，易误诊为髓样癌。甲状腺髓样癌肉眼实性，质坚韧，有边界但无包膜，间质富于血管，有淀粉样物质沉积和玻璃样变的胶原等。
