许芝银教授是著名的中医外科专家,尤其对甲状腺疾病的治疗经验颇丰,他在治疗甲状腺疾病过程中善于把握疾病的动态变化,重视辨证和辨病相结合,以证统方,异病同治,从不拘泥于传统的治疗思路。
他认为,颈部肿块,不红不痛,不脓不溃,起病缓慢或迁延日久不愈者,属于中医外科辨证中疮疡的阴证范畴,若患者同时伴有神疲乏力、身困体倦、纳谷不香、畏寒肢冷或遇寒加重、舌淡苔白、脉沉细弱等虚寒之征,则应寒者温之、虚者补之,通过温阳散结之法以起效。
许老师认为,温阳法治疗甲状腺疾病是正治之法,使用温药旨在振奋人体阳气以化寒邪从而达到散结消块的功能。阳和汤是王洪绪所创立,以“阳和通腠,温补气血”为原则,药用熟地黄、麻黄、肉桂、鹿角胶、白芥子等,以起温阳补血、散寒通滞之效,全方配伍精当合理,是温阳散结的典范之作。学生有幸侍诊,发现在许多甲状腺疾病发展过程中都有温阳法的适应证阶段。温阳法又是标本兼治之法,既可调理全身偏盛偏衰,使甲状腺功能得以纠正,又可以其温散的作用,配合行气、活血、化痰诸法,使甲状腺结节者消散,肿大者恢复正常,应用得当会有显著的临床疗效。
1 甲亢恢复期及迁延期
女,40岁。甲亢病史1年,初起时消瘦、汗多、心悸,甲状腺中度肿大,服用疏肝清热养阴中药治疗后症状逐渐缓解。最近来诊时发现甲状腺功能检查各项指标正常,甲状腺略大于正常,自述神疲乏力,腰背酸痛,睡眠差,舌淡苔薄白,脉弦细。治以温阳补血:当归10g,熟地黄10g,鹿角片10g,太子参20g,黄芪10g,山药15g,淫羊藿15g,仙茅10g,制附子5g,肉桂3g,茯苓10g,陈皮5g,夜交藤20g,甘草5g。服药半年,随访两年未见复发。
按:甲亢治疗周期比较长,初期除服用抗甲状腺素药物外,中药多采用清热泻火之法,药用过于寒凉,到了后期如果过早停药,易于复发,且甲亢易受环境影响,如不良情绪刺激等因素导致机体抵抗力下降、免疫功能受损时病情容易迁延难以彻底治愈。中医认为,肾为先天之本,与机体免疫功能密切相关,久病及肾,阴损及阳,阳虚寒凝内结,是甲亢恢复期及迁延期最基本的病机,此时应用阳和汤加减可以起到温阳散寒的作用,既可以使其通调全身阴阳,又可以使局部症状改善,起到彻底治疗和预防复发的作用。
2 甲状腺结节久治不愈
女,44岁。颈部肿块发现1个月后就诊。B超示右甲状腺囊腺瘤1cm×2cm,甲状腺功能正常。给予疏肝清热和活血、化痰中药治疗,2个月后复查B超见瘤体缩小,约1cm×0.5cm。原方继服1个月后再诊时发现肿块无明显变化,观其舌脉热象已消,遂改为温阳散结之法:当归10g,熟地黄10g,香附5g,郁金10g,法半夏10g,茯苓10g,陈皮5g,桃仁20g,三棱20g,莪术20g,牡蛎20g,山慈姑15g,制附子10g,肉桂5g,甘草5g,八月札20g。服药3个月,B超示腺瘤消失。
按:甲状腺结节有单发多发之分,也有囊性实性之分,治疗初期患者舌脉之中多有热象,故应以清肝热为主,中后期应着重活血化痰散结,但当疾病迁延服药日久,以上治则不能起效时,应改用温阳之法,并在其基础上加用活血、化痰、软坚诸药,以期标本同治,往往可以收到很好疗效。根据许老师经验,从治疗效果来说,囊性结节疗效优于实性结节,病程短者优于病程久者。
3甲状腺功能减退症
女,48岁。乏力、易疲劳、面部浮肿20d。查甲状腺功能,T3正常,T4升高,TSH升高,患者面色白,精神萎靡,反应迟钝,畏寒乏力,舌暗苔薄白,脉沉弱。治以温补肾阳、活血利水:当归10g,熟地黄10g,鹿角片10g,仙茅15g,淫羊藿15g,牡丹皮10g,赤芍10g,丹参10g,制附子5g,肉桂3g,麻黄10g,防己10g,茯苓10g,陈皮5g,甘草5g。3周后症状明显改善,再坚持服3个月诸症消失,随访半年未复发。
按:甲状腺功能减退症以机体的代谢和身体的各个系统功能减退为主要特征,临床以乏力、怕冷、浮肿等为主要表现,病情涉及到神经、循环、消化、血液、生殖、肌肉关节等各方面,中医辨证肾阳不足是其关键,病变又常涉及心脾两脏,可兼痰浊、瘀血的病理改变。温阳法为治疗本病的核心治法。现代医学也证明补肾药能够改善能量代谢、提高内分泌调节功能和提高中枢神经系统功能、纠正心肌缺氧等,因此临床用之,多能药到病除,但在后期应注意不能过早停药以防复发。对于复发的病人继用此法治疗仍有良好疗效。
4 亚急性甲状腺炎中后期
女,52岁。颈部肿痛4个月。初起时有上呼吸道感染病史。服用甲状腺素和激素治疗,病情反复波动。查:甲状腺压痛明显。心率70次/min,T3、T4减低,TSH升高,红细胞沉降率32mm/h,甲状腺扫描见放射性分布稀疏。畏寒喜暖,食少腹胀,舌淡边有齿痕,苔白,脉沉细。当归10g,熟地黄10g,鹿角片10g,制附子10g,半夏10g,麻黄10g,茯苓10g,陈皮10g,丹参10g,牡蛎20g,甘草10g。连服6周后症状消失,甲状腺功能恢复正常。
按:亚急性甲状腺炎失治误治,病情可反复发作并持续数周,甚至发展为持久性甲状腺功能减退症。病人多表现为阳虚症状。许老师指出,此乃久病致虚,阳气虚衰,阴寒内盛之兆,治疗上应予鼓舞振奋阳气,以驱散里寒阴霾之邪,宜采用益气温阳为主、活血消肿为辅的治疗原则,可减少本病发作,缩短疗程,使阳气得复,阴寒得散。有些病例后期仅仅表现为甲状腺略增大,压痛轻微,无甲亢、甲减表现,治疗也应坚持温阳散结之法。
5桥本病中后期
女,48岁。颈部肿大伴畏寒乏力4个月。甲状腺针吸细胞学检查示桥本病。一直服用甲状腺片治疗,效差。查:双甲状腺中度肿大,质如橡皮,有弹性,未扪及结节。舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细弱。TGAb78.9%,TMAb78.6%。治以温阳散寒:当归10g,熟地黄10g,鹿角片10g,肉桂5g,白芥子10g,牡丹皮10g,赤芍10g,茯苓10g,甘草10g,半夏10g,陈皮10g,党参10g,黄芪10g,白术10g。连服2个月后甲状腺肿大消失,各项化验结果恢复正常。
按:桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,患者以颈部弥漫性肿大,晚期伴黏液性肿为特征,病程发展缓慢,病情易于反复。许老师认为本病中后期多由阳气虚损、阴寒内盛所致,制定出温阳散寒益气之法。在阳和汤基础上加用健脾益气药如黄芪、党参、白术等,化痰散结药如茯苓、半夏、陈皮等,活血药如牡丹皮、赤芍等,使阳气得复,阴寒得散,结肿得消。
6老年性甲亢
男,55岁。初诊时诉全身乏力、嗜睡、纳差半年,加重1个月。伴有记忆力下降,大便次数多,便溏。查体:血压正常,表情淡漠,反应迟钝,双手震颤实验,甲状腺无肿大,眼睑及双下肢无浮肿。FT3、FT4增高,舌质淡,苔薄白,脉沉细。治以温肾健脾,行气利湿,药用阳和汤加减:熟地黄15g,山药15g,山茱萸15g,制附子10g,肉桂6g,薏苡仁15g,夏枯草15g,淫羊藿15g,陈皮10g,水煎服,日1剂,服用1个月后复查,诸项指标恢复正常,后又坚持服用1个月诸症消失。
按:老年性甲亢临床表现常不典型,缺乏年轻患者甲亢特征性症状,最突出的表现为纳差、消瘦、表情淡漠和心血管改变。辨证多属以阳虚为特点的阴阳失调、寒湿内盛之症,临床以温阳散结之法,用阳和汤加减非常适用,因此疗效甚佳。
