甲状腺功能减退症（简称“甲减”）是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致机体各系统功能减低及代谢减慢，以畏寒、汗出、动作缓慢、精神萎靡、肌肉无力、嗜睡、性功能减退等为主要临床症状。甲减是甲状腺疾病所致功能改变的最终表现，并发症主要有粘液性水肿昏迷和甲减性心脏病等。
白长川教授指出，近年来，由于乔本甲状腺炎、甲亢、甲状腺结节等病人的持续增加，医源性甲减发病率增多尤为严重,可能与I剂量过大、切除甲状腺组织较多、抗甲状腺药物剂量偏大等有关，降低医源性甲减发病率应为当务之急，值得我们医学工作者深思。
甲减在中医学中无专有病名，根据甲减的主要临床所见为元气亏乏、气血不足、脏腑受损等症状，中医学一般归属于“虚劳”范畴；亦有归属于“水肿”
、“瘿瘤”、“痰湿”之中。
病因病机求索：
甲减病因各异，分类繁多，根据病因分为原发性和继发性，根据病变部位分为甲状腺性、垂体性、下丘脑性，根据临床症状轻重分为重度甲减（粘液性水肿）、轻度甲减、亚临床甲减。
甲减之病，中医多属“虚劳”，白长川教授认为其病多由元气不足、命门火衰所致。盖肾为先天之本，且为真阳所居，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，真阳虚微以致形寒神疲等一派阳虚见症，又阴阳互根，久则阳病及阴，表现出肤糙口干、津亏便秘等阴血不足之象，甚至出现肾阴阳两虚的证侯。此外，肾阳虚衰，不能温暖脾土，则脾阳亦衰，肌肉失去濡养，则见肌肉无力，或肢体肌痛。脾主统血，脾虚则血失统藏，妇女可见月经紊乱、崩漏等症，常伴有贫血。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，可见心阳虚衰的证侯，以心悸气短、脉沉迟或缓多见，至此全身温煦功能更差，出现心动过缓、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。在临床中，甲减病人偶见口干心烦、纳呆腹胀、脉来弦缓等肝郁脾虚之象，这常是由甲状腺激素服用过量或甲亢向甲减演化过程中的混乱现象。总之，甲减之病，元气亏虚是其主要病理，肾阳不足则是其关键，病变又常涉及心脾两脏，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。在其病理演化过程中，尚可兼见痰浊、瘀血、肝郁的病理改变。
治疗要点探析：
甲减本身是内科病中一种难治之症，在治疗上尚存在困难，预防本病则显的更为重要，针对病因采取措施，注意提高对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的认识，及早治疗；作甲状腺切除手术时，应慎重考虑手术指征及切除范围；放射性核素碘或口服抗甲状腺药物治疗甲亢时，应掌握好剂量；地方性甲状腺肿流行时，应用碘化食盐等预防。
现代医学认为多数甲减患者属于永久性，需终身替代治疗，主要用甲状腺激素替代生理分泌，从小剂量开始逐步缓慢增加，并密切观察用药后反应，同时定期监测甲状腺功能指标，以其获得最小的药物维持剂量达到最有效的治疗效果，但是，要真正达到这一目的是比较困难的，一方面甲状腺激素替代疗法有其明显的局限性，不少病人对甲状腺片有引起的副作用十分敏感，即使采用小剂量亦难以耐受，造成治疗上的矛盾，尤其是老年和伴有心脏病的患者，治疗中可出现心动过速、心律失常、心绞痛、心衰等严重副作用；另一方面，应用激素替代疗法治疗本病，虽然病情可以迅速改善，避免并发症的出现，很快达到临床治愈，但并不能改善甲状腺本身的病变，是治标不治本的权宜之计，不少达到临床治愈的病人擅自停药后的复发率非常高，再者病人的个体化差异很大，诱发或加重疾病变化的因素比较多，自身所需激素含量的动态波动大，所以适宜的替代治疗剂量很难掌握，寻求维持小剂量的终身替代是不现实的。
白长川教授指出治疗甲减的难点就在于应用替代疗法的同时，如何提高甲减病人自身的甲状腺分泌功能则显的尤为重要。基于这一现实，从中医药角度寻找治疗途径日趋增多，有其一定的优势，肯定的疗效，且无明显副作用。根据最新研究表明，中药作为生物活性物质，可直接作用于甲状腺这个特定的靶器官，从根本上改善甲状腺本身的生理分泌功能，提高体内甲状腺激素的水平，中药治疗甲减又可通过调整机体各脏腑的整体功能，纠正甲状腺素片在体内摄取含量的改变，平衡体内甲状腺激素的动态水平，并减弱激素药物的副作用，中西合用，补偏救弊，并在保证机体正常所需甲状腺激素含量的情况下逐步递减甲状腺素片的服用量，甚至早期患者可完全取代，达到最终的治愈，而非临床治愈，这乃是正治之法。
白长川教授临证多年，对于甲减病在治疗上有着独到的经验，认为本病属“虚劳”范畴，主要涉及肾、脾、心三脏，其根源为元阳不足所致，在甲减病的早期多为肾阳不足、气血两虚，以面色萎黄、食少便溏、手足不温、女性月经量少或闭经为特点，舌色淡，舌苔薄，脉弱。治以温补肾阳、益气养血为主，方用保元汤、生脉散、归脾汤、右归丸、十全大补汤等加减；中期多以脾肾阳虚、心肾阳虚、阴阳俱虚为主，症见畏寒身重、心悸气短、纳呆腹胀、浮肿、脱发、舌胖苔白腻，脉缓或兼有皮肤干燥、口干便秘、舌红少津、脉细数等阴虚热象，治以温补心肾、健脾利水、滋补肝肾，方用金匮肾气丸、半夏麻黄丸、实脾饮、苓桂朮甘汤、左归丸等化裁；后期多表现为元气衰微兼有瘀血阻滞、水湿内盛，临床症状较重，四肢逆冷、神衰气短、汗出脉微、浮肿而胀、舌瘀唇紫绀等，治以益气回阳或攻补兼施、消水化瘀，方选参附汤、真武汤、血府逐瘀汤等。白长川教授重点强调甲减患者临床症状复杂多变，误药失治亦可出现因虚挟实、虚实夹杂、寒热错杂之证，临床用药要分清主次，先后缓急，各有次第，补而勿滞，温勿过燥，消勿过伐，开合有度，通权达变，效专而力宏。
病案举隅：
病案1闫言，女性，40岁初诊时间：年10月27日
病史：00年劳累后出现周身乏力，心跳加快，心率~次/分，便秘，检查甲功：TSH升高，T3、T4升高，血清甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体均升高，超声示甲状腺弥漫性多发结节，医院给予治疗甲亢药，患者未服用，半月后出差中突现寒战、昏厥，送当地急救中心，经抢救半小时后苏醒，之后多次检测甲功TSH高低交替出现，且TSH降低次数为多，01医院确诊为桥本甲状腺炎，给予优甲乐口服治疗，起始量从1/4片开始加至5/4后，TSH趋于正常范围内，后优甲乐剂量调整至3/4片服用至今，刻诊：神疲乏力，畏寒肢冷，皮肤粗糙，心悸汗出，纳少便干，性欲减退，头发稀疏，经量减少，失眠多梦，舌淡苔少，脉细缓，心率65次/min。辨证：元阳不足，命门火衰。治则：温振肾阳。处方：炮附子20g，肉桂10g，黄芪35g，生、熟地黄各15g，怀山药15g，山茱萸15g，泽泻15g，枸杞子15g，菟丝子15g，五味子10g，麦冬15g，首乌15g，黑芝麻15g，鹿角胶、龟板胶各5g，每日1剂，水煎服。服药1月后，精神好转，心悸畏寒减轻，睡眠渐安，化验：T31.6nmol/L，Tnmol/L，Tsh9.5mIu/L，上方加仙茅15g，仙灵脾15g，侧柏叶10g，再进30剂。三诊时乏力、心悸、畏寒、便干等症状均消失，月经量增多，头发渐密，复查T3，T4，Tsh已趋正常，甲状腺素片减至每日1/2片，以原方不变加工成水丸剂继续治疗，每日8g。口服丸剂3月后，周身无明显不适症状，复查甲功各指标均正常，甲状腺素片已递减至1/4片，丸剂进治，仍每日8g。3月后停用甲状腺素片，丸剂巩固半年，每日6g，随访2年甲减未复发，甲功指标未出现异常。
按：此案中医辩证属元阳不足，气血两虚。神疲乏力，畏寒肢冷，心悸汗出，性欲减退皆为一派阳虚之象，而皮肤粗糙，大便干燥，苔少脉细亦提示阴血不足，此实乃“无阳则阴无以生”，阳损及阴所致也。《黄帝内经》“阳主阴从”，阳为有生之本，所重者又单在阳气耳，故在治疗上以八味肾气丸温振肾阳，宗景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之旨，佐龟鹿胶血肉有情之品，旱莲草、女贞子、地黄等滋补阴血，并制桂附燥烈之性，“阳得阴助则生化无穷”，温振肾阳固其元，滋补肾阴复其阳，这正是治疗甲减的治本之法。现代药理研究，补阳、滋阴等中药具有生物活性，与机体内分泌活动密切相关，既改善临床症状，减弱激素类药物的副作用，同时调节甲状腺自身功能，刺激腺体细胞分泌甲状腺激素，达到根本上的自愈。
病案2张某，女性，55岁，年3月20日初诊。
主诉：浮肿、怕冷、心悸、腹胀3月余，医院查甲状腺功能：FT31.6pmol/L，FT41.20pmol/L，Tsh12.3μIU/L，诊断为甲状腺功能减退症伴下肢粘液性水肿，予左旋甲状腺素片，每日口服50μg，效果不显，乃来求治。查：表情淡漠，面色虚浮，形寒祛冷，厚衣裹身，力乏嗜睡，眼睑及双下肢非压陷性浮肿，尿量减少，纳减，腹胀，便溏，心率56次/min，体温偏低，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉弱沉迟，中医诊断：水肿（脾肾阳虚，水湿内停）。治宜温肾益气，健脾化湿，利水消肿。处方：制附片15g，熟地黄25g，山药25g，山茱萸15g，白术15g，肉桂5g，泽泻25g， 茯苓50g，牡丹皮10g，木香10g，大腹皮15g，厚朴15g，车前子20g，猪苓15g，生姜皮5g，甘草15g，每日1剂，水煎服，加服左旋甲状腺素片，75μg/日。服用14剂后复诊，怕冷、心悸等症状明显缓解，尿量明显增多，浮肿亦明显消退，苔薄白，脉有力，心率65次/min，原方加黄芪30g、炙桑皮15。服用14剂后复诊，临床症状大多缓解，心率70次/min，浮肿消失，心悸腹胀亦消失，且左旋甲状腺素片每日减至1片（50μg）。服用3个月后，上述症状明显缓解，查甲状腺功能已恢复正常，后坚持服用自制中药丸剂以善后，左旋甲状腺素片每日减至1/2片（25μg）,随访3年未复发。
按：粘液性水肿是甲减病常见的并发症，按之随手即起，不留凹陷，故又称“非凹陷性水肿”。治疗难度大，对症治疗，易常复发，中医学认为“肿为水溢”，“脏寒生满病”，水肿的发生主要与肺、脾、肾三脏相关，与脾肾的关系更为密切，诚如《景岳全书?肿胀》指出:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……脾虚则土不制水而反客，肾虚则水无所主而妄行。”此案辨证为脾肾阳虚、水湿内停，方选金匮肾气丸、实脾饮合苓桂朮甘汤、五苓散、五皮饮化裁治之，共奏温肾暖脾，消肿利水之功。可见，甲减并发粘液性水肿的患者，通过中药的治疗，病情明显好转，达到在替代疗法的同时提高了甲减病人自身的甲状腺分泌功能，说明中医药治疗此病有其一定的优势。
大连市中医药学会门诊部主治医师闫若庸
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