在年4月9~10日召开的第9届默克中国甲状腺糖尿病论坛上，医院终身教授陈家伟教授、中国医院内分泌科主任单忠艳教授、医院核医学科主任谭建教授、华中科技大学同医院核医学科主任高再荣教授通过精彩的甲亢病例诊治讨论，分享了关于Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢、拟妊娠甲亢、青少年甲亢以及老年甲亢患者的治疗策略。
本场病例讨论由单忠艳教授兼任主持，现将部分内容整理成文，以飨读者。女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及拟妊娠甲亢患者的诊治策略「病例1」34岁女性，确诊甲亢3年，一直抗甲药物治疗，症状时轻时重，甲巯咪唑由30mg/天减至10mg/天，FT4、FT3水平升高，如此反复多次。现甲巯咪唑5mg/天。
查体：P次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，眼球运动正常。甲状腺II度，质韧，移动良，无触痛。听诊未闻及血管杂音。
实验室检查：TSH0.mIU/L(0.35-4.94mIU/L)，FT.43pmol/L(9.01-19.05pmol/L)，FT.69pmol/L(2.63-5.70pmol/L)，TPOAbIU/mL(0-5.61IU/mL)，TgAbIU/mL(0-4.11IU/mL)，TRAb40IU/L(1.72IU/mL)。
甲状腺超声：甲状腺增大，其内回声不均，血流丰富，未见结节。
诊断：Graves病甲亢
问题：推荐病人的治疗方案是①继续抗甲状腺药物治疗②放射性碘治疗③手术治疗④其他。
「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。无畏光流泪，无眼痛及复视。”眼部查体变化为：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，巩膜无充血，泪阜无水肿。”其他同病例1。「病例3」患者信息新增“结婚5年，拟妊娠。”其他同病例1。陈家伟教授提到，病例1为年轻患者，抗甲药物（ATD）治疗三年后仍控制不佳，应建议患者改变治疗方式；首先不建议手术治疗，因TRAb水平较高，药物治疗复发可能大，而RAI治疗相对较为安全，尽管当前在我国接受度还略低，仍推荐RAI治疗；而如果该患者有妊娠计划，考虑到甲亢本身对妊娠、尤其是妊娠早期会造成影响，依然可以考虑RAI治疗，但治疗后6个月不能怀孕。谭建教授对于治疗方式的选择基本与陈家伟教授意见一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼症状，如果为非活动性突眼，建议RAI治疗，对于稳定性突眼患者，RAI治疗后眼球突出状况多缓解，但不排除加重可能性，所以选择RAI治疗时，可根据患者情况，合并ATD药物治疗。
高再荣教授补充道，关于该甲亢伴突眼患者RAI治疗的选择，应根据核医学科诊治水平决定，若核医学医生经验多，可直接RAI治疗；若经验不足，可考虑增加ATD剂量使甲功指标缓解后再行RAI治疗，尤其是在偏远地区，建议在RAI治疗前后适当使用ATD治疗。对于有妊娠计划的女性患者，正如前面陈教授所言，应注意RAI治疗后半年的避孕时间。同时，我会给患者提供两种选择，一是RAI治疗，首次治疗后大多3-6个月可缓解，其中20%未缓解的患者再次RAI治疗；二是手术治疗，见效快，时间更短，可参考患者意愿进行临床决策。
单忠艳教授总结道，由于患者减药后多次反复，TRAb水平高，甲状腺超声血流丰富，都提示药物治疗不适合该患者，RAI治疗是一种可选择的治疗方式，而RAI治疗前后可辅助药物治疗；而对于有妊娠计划的患者，由于首次RAI治疗后若不能缓解还需再次治疗，反而延长治疗疗程，影响患者妊娠计划，因此更倾向于手术治疗。
青少年及老年伴骨质疏松甲亢患者的诊治策略「病例1」女性患者，15岁，因颈前肿大、消瘦2个月就诊。查体：无突眼。心率次/分，甲状腺II°，质软，无触痛，移动良好，双侧甲状腺均可闻及血管杂音。实验室检查：TSH0.mIU/L，FTpmol/L；FT.2pmol/L。TPOAbIU/mL，TgAbIU/mL，TRAb5.2IU/L。WBC4.2X/L，粒细胞2.3X/L；肝功能正常。甲状腺超声：甲状腺回声减低、不均，彩色血流见血管扩张。
诊断：Graves病甲亢
治疗：PTUmgtid，心得安10mgtid
随访：每周查WBC4.0-4.8X/L，粒细胞2.0-2.5X/L；1个月复查：WBC4.5X/L，粒细胞2.5X/L，复查肝功能如下表所示：肝功能
用药前
用药后
ALT（7-40）U/L
16
GGT（7-45）U/L
27
ALP（35-)U/L
ALB(40-55)g/L
37
37.4
AST(13-35)U/L
23
TBIL(3.4-20.5)umol/L
13.6
16.1
DBIL(0.0-6.8)umol/L
4.8
5.7
问题：推荐病人的治疗方案是①保肝后继续抗甲状腺药物治疗②放射性碘治疗③手术治疗④其他。「病例2」68岁女性，确诊甲亢1年半，抗甲药物治疗，甲巯咪唑由30mg/天。逐渐减量，目前维持2.5mg/天已经8个月。该患者46岁闭经，1周前跌倒，诊断右手腕克雷氏骨折。查体：P90次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，泪阜无水肿。甲状腺未触及。实验室检查：TSH0.1mIU/L(0.35-4.94mIU/L)，FT.43pmol/L(9.01-19.05pmol/L)，FT33.69pmol/L(2.63-5.70pmol/L)，TPOAb1.0IU/mL(0-5.61IU/mL)，TgAb2.2IU/mL(0-4.11IU/mL)，TRAb1.40IU/L(1.72IU/mL)。X线：双侧髋部、腰椎双能X骨密度检查提示轻度骨质疏松
诊断：亚临床甲亢（抗甲药物治疗中）右手腕克雷氏骨折骨质疏松
问题：推荐病人的治疗方案是①继续抗甲状腺药物治疗②放射性碘治疗③手术治疗④其他。陈家伟教授针对该青少年甲亢患者的治疗指出，由于该患者服用药物为PTU，所以出现肝功能损伤可能与药物相关，可停药观察，也可以加用保肝药物并换用不良反应较低的抗甲药物，如甲巯咪唑，同时观察换药后病情是否好转以及肝脏功能。
谭建教授对于青少年甲亢患者的RAI治疗指出，青少年并非RAI治疗的禁忌证，美国指南中RAI治疗对象为≥5岁患者，但中国指南对于儿童和青少年甲亢患者仍推荐首选药物治疗，RAI治疗仅在抗甲药物不良反应出现时考虑；对于病例1的青少年患者，RAI可选择，同时，正如陈教授所说，也可以加用保肝药物并换用抗甲药物。高再荣教授补充说，关于肝功能损伤到什么程度无法行RAI治疗并没有明确规定，应根据患者具体情况而定，该青少年患者可考虑保肝治疗后联合RAI治疗。对于伴骨质疏松的老年甲亢患者，现场投票环节绝大多数与会医师均支持继续ATD药物治疗，而台上专家对此也表示赞同。高再荣教授指出，尽管原则上可以选择RAI治疗，但实际临床实践中，建议继续小剂量ATD维持治疗。陈家伟教授谈及该患者指出，老年患者治疗多希望以延长寿命为主，建议先用药物控制甲亢，药物治疗后可能需要RAI治疗，而手术治疗并不推荐。同时，陈教授强调，甲亢治疗由多种因素决定，包括患者的伴发病、经济因素、患者意愿等，最关键应为患者自身选择及意愿。最后，单忠艳教授对整场病例讨论作出总结，并致谢。
年国际甲状腺知识宣传周新闻发布会上数据显示，目前我国约有超过万的甲亢患者。面对如此众多的甲亢患者群，如何更安全、有效地进行治疗，如何更科学、规范地应用ATD治疗，得到越来越多临床医师的怎么治好白癜风北京中科医院骗人