请记住这个提醒：用药勿忘个体化。
医院内分泌科主治医师徐乃佳
来源丨医学界内分泌频道
β受体阻滞剂普萘洛尔在甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗中是举足轻重的功臣。可是，β受体阻滞剂那么多，为啥相中普萘洛尔？何时要用普萘洛尔、何时需减量或停用？用量如何确定？某些特殊情况，如甲亢性心脏病合并心衰、房颤时，普萘洛尔使用有没有讲究？
别急，今天咱们就把这些事儿说个明白。
一、普萘洛尔缘何首选？
甲亢时，体内过多的甲状腺激素，能增加心肌细胞膜上β受体的数量和与儿茶酚胺的亲和力，β受体阻滞剂能在其受体处竞争、对抗儿茶酚胺的作用，迅速减轻心动过速、心悸、眼睑震颤、烦躁多汗、焦虑等交感神经兴奋症状。
国内外指南里认为选择性β受体阻滞剂和普萘洛尔均可选用，只是临床上常将普萘洛尔作为首选，原因在于，普萘洛尔抑制T4外周组织转换为具有活性作用的T3，同时通过独立的非肾上腺受体途径阻断甲状腺素对心肌的损伤，保护心脏。
二、何时使用普萘洛尔？
国内外指南均推荐，对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过90bpm或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，可以使用普萘洛尔。除此之外，甲状腺切除术前、碘治疗前后、甲状腺炎也可靠它改善症状。
虽然该类药物一直在甲亢治疗中处于“辅助”地位，但在年版美国甲状腺学会（ATA）的《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》中，更加强调β受体阻滞剂是Graves病起始治疗中的重要药物。
请注意，在没有急性心衰发作，也没有心动过缓（基础心率低于60次/min）或二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病这些禁忌证时，才能选用普萘洛尔等β受体阻滞剂。
三、剂量与调整：说法不一或模糊
关于普萘洛尔的使用剂量，其说明书是根据不同疾病确定用量，并未指明治疗甲亢时的用量。第14版《实用内科学》里，普萘洛尔的推荐剂量是每天30～60mg，分3～4次口服；第3版《内分泌代谢病学》，给出了每次10～20mg，每日3～4次的建议；而《临床内分泌学》建议普萘洛尔每天用量40～mg，分次服用，与年ATA指南推荐一致。
ATA指南还认为，甲亢时药物清除率会增大，所以可能需要较高剂量来治疗(如～mg/d)。
毋庸置疑的是，普萘洛尔需要分次服用，这与之半衰期约4小时有关。只是关于具体起始剂量和最高剂量，各家说法不一。总的看来，每天30～40mg应该是比较小的起始剂量。随后如何调整呢？从专著和指南看，没有设定按图索骥的方法，而应根据患者症状、心率调整剂量，其中心率是最重要的调整依据，笔者认为，将静息心率控制在55～80次/min时的剂量，可能是适宜的剂量。
那么，普萘洛尔究竟要吃多久，什么时候停用？也没有定论。随着抗甲亢药物逐渐发挥疗效，患者的症状、体征和甲状腺功能肯定会明显改善，理论上讲，此时即可逐渐减量，年ATA指南也强调，β受体阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。但别突然停药，以免引起停药综合征。
总之，请记住这个提醒：用药勿忘个体化。
四、特殊情况：甲亢心如何使用普萘洛尔
长期未控制的甲亢可能引起甲亢性心脏病（简称甲亢心），没有心衰的甲亢心，使用普萘洛尔的方法和一般甲亢患者没有不同。如果甲亢心引发心衰了呢？
从多数专著和指南看，甲亢心合并心衰时，只要没有禁忌证，是可以选用普萘洛尔的。那么普萘洛尔的负性肌力作用会加重心衰吗？
由于长期交感神经系统过度激活，慢性心衰患者心肌的β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂可以恢复β1受体的功能，并使之上调。在应用此类药物的早期，因其负性肌力作用可能加重心衰，但从长远看，β受体阻滞剂长期治疗能改善心功能，延缓或逆转心室重构。
年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，有症状或曾经有症状、心功能2～3级、伴有左心室射血分数下降、病情稳定的慢性心衰患者，推荐终生使用β受体阻滞剂，且越早越好。同时，有体液潴留证据时，充分使用利尿剂，可以减少使用β受体阻滞剂带来的风险。必要时，还可以配合扩管药物。同时，别忘了注意维持血压的稳定。
所以，甲亢心合并心衰时，普萘洛尔并非禁忌。只要从小剂量起始，可以尽量避免短期内的心衰加重。
最后强调一下，甲亢本身可引起心肌局部淋巴细胞及嗜酸细胞浸润、心肌局灶性坏死等，可能引发房室传导功能障碍甚至阻滞。引起房室传导阻滞也是普萘洛尔的不良反应之一。所以使用普萘洛尔后需严密观察病情，以便及时调整。必要时可做长程心电图检查，评估心脏节律状况。
参考文献：
1.王吉耀等.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，.
2.陈家伦等.临床内分泌学［M］.上海：上海科学技术出版社，.
3.廖二元等.内分泌代谢病学［M］.北京：人民卫生出版社，.
4.中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，，42（2）：98～.
5.RossDS,BurchHB,CooperDS,etal.AmericanThyroidAssociationGuidelinesforDiagnosisandManagementofHyperthyroidismandothercausesofThyrotoxicosis[J].Thyroid,,26(10):-.
6.金有豫，高润霖.中国国家处方集［M］.北京：人民军医出版社，.
（本文为医学界内分泌频道原创文章，转载需经授权并标明来源。）
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