I治疗格雷夫斯甲亢的治疗方案推荐分级
A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊
B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊
C推荐。基于专家意见
D反对推荐。基于专家意见
E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康弊大于利
F强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康弊大于利
不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判
注：推荐与反对不是针对条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对。
前言
格雷夫斯甲状腺功能亢进症（简称甲亢）为临床常见病和多发病，发病率在我国呈上升趋势，而其诊治规范与否直接关系到临床疗效。目前临床治疗格雷夫斯甲亢的方法主要有3种：内科药物治疗、核医学I治疗和外科手术治疗，其中I治疗因具有快速简便、质优价廉、不良反应少、治疗效果好等优点，已被美国等国家广为接受，成为大多数成年格雷夫斯甲亢患者的首选或重点选择的治疗手段。
一、格雷夫斯甲亢的定义和流行病学
问题1：甲亢的定义
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
问题2：格雷夫斯甲亢的定义
格雷夫斯病（GD）是一种自身免疫性疾病，是患者体内的抗促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）刺激甲状腺细胞上的TSH受体，引起甲状腺激素生成和释放增多所致。GD是甲亢的最常见原因，由GD导致的甲亢称为格雷夫斯甲亢。
问题3：我国格雷夫斯甲亢的患病率和发病率
二、格雷夫斯甲亢的诊断和治疗
问题4：格雷夫斯甲亢的诊断标准
格雷夫斯甲亢的诊断标准：⑴甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征；⑵甲状腺弥漫性肿大（体格检查和影像学检查证实），少数病例可以无甲状腺肿大；⑶血清TSH浓度降低，血清甲状腺激素浓度升高；⑷眼球突出和其他浸润性眼征；⑸胫前黏液性水肿；⑹TRAb或甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性；⑺甲状腺摄I（RAIU）增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。
以上标准中，前3为诊断必备条件，后4条可进一步为病因确定提供依据。
问题5：格雷夫斯甲亢的鉴别诊断要点
⑴格雷夫斯甲亢与甲状腺炎致甲状腺激素释放入血所致的甲状腺毒症的鉴别。鉴别诊断主要依靠病史、特殊体征、RAIU和血清TRAb检测等，其中RAIU明显降低为甲状腺炎的重要特点。
⑵格雷夫斯甲亢与自主功能亢进性甲状腺瘤或毒性结节性甲状腺肿的鉴别。
⑶与其他原因引起的三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）升高和/或TSH降低情况的鉴别。
问题6：格雷夫斯甲亢的治疗
推荐1：治疗格雷夫斯甲亢主要有3种方法：I、抗甲状腺药物（ATD）和手术治疗﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。.
问题7：目前我国医师和患者对I治疗的态度
我国医师在甲亢治疗中主要秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念，这使我国I治疗更趋个体化、低剂量治疗。
三、格雷夫斯甲亢的临床评估
问题8：对格雷夫斯甲亢进行临床评估的目的
推荐2：对格雷夫斯甲亢的临床评估能为治疗方案的选择和制定提供依据﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
问题9：病史和体征在格雷夫斯甲亢临床评估中的作用
推荐3：格雷夫斯甲亢的临床评估，必须包括全面的病史采集，并仔细进行体格检查﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
问题10：格雷夫斯甲亢临床评估的辅助检查
推荐4：利于格雷夫斯甲亢临床评估的辅助检查包括：血清TSH和甲状腺激素、甲状腺自身抗体、RAIU、甲状腺核素显像、颈部超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题11：RAIU检查
推荐5：正在食（服）用影响甲状腺组织摄取I的食物或药物者，建议相应时间内暂缓RAIU检查﹝推荐级别：B(推荐)﹞
推荐6：妊娠期和哺乳期患者禁忌RAIU检查﹝推荐级别：F（强力反对推荐）﹞。.
推荐7：RAIU检查一般采用3个时间点，也可采用2个时间点测定﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
推荐8：建议各实验室建立自己的RAIU正常值﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
四、格雷夫斯甲亢I治疗的原理、适应证和禁忌证
问题12：I治疗甲亢的基本原理
I在衰变过程中释放β射线，其在生物组织中的平均射程约为0.8mm，进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。β射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素的合成分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。
问题13：I治疗格雷夫斯甲亢的适应证和禁忌证
推荐9：I治疗适用于格雷夫斯甲亢，可以作为成人格雷夫斯甲亢的首选治疗方法之一﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
推荐10：.I治疗尤其适用于下列情形：对ATD过敏或出现其他不良反应；ATD疗效差或多次复发；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或照射史；病程较长；老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少；合并心脏病等﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
推荐11：妊娠和哺乳期女性患者禁用I治疗﹝推荐级别：F（强力反对推荐）﹞。
五、格雷夫斯甲亢I治疗前的准备
问题14：I治疗前与患者沟通和签署知情同意书
问题15：I治疗前低碘饮食
问题16：I治疗前对严重基础疾病的处理
推荐12：I治疗格雷夫斯甲亢前，必须签署I治疗甲亢知情同意书﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
推荐13：I治疗格雷夫斯甲亢前，建议低碘饮食至少1～2周﹝推荐级别：B(推荐)﹞
推荐14：对合并严重基础疾病的患者，应在I治疗前，给予规范的治疗，使其病情相对稳定﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题17：I治疗前β肾上腺素能受体阻滞剂的应用
问题18：I治疗前ATD预治疗
问题19：I治疗前的锂剂应用
推荐15：如果无用药禁忌，所有具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在I治疗前使用β肾上腺素能受体阻滞剂﹝推荐级别：B(推荐)﹞
推荐16：对有明显甲亢症状、血清甲状腺激素水平明显升高的患者、老年患者、以及伴有在甲状腺毒症加重时可能有更高风险的严重疾病的格雷夫斯甲亢患者，可考虑在I治疗之前应用ATD预治疗﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
推荐17：不建议也不反对使用锂剂作为格雷夫斯甲亢I治疗前的辅助治疗﹝推荐级别：I（不推荐或者不作为常规推荐）﹞。
问题20：I治疗前的放射治疗安全性指导
推荐18：I治疗格雷夫斯甲亢前，向患者提供书面放射性治疗安全指导﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
六、格雷夫斯甲亢I治疗的实施
问题21：确定格雷夫斯甲亢I治疗剂量的方法
推荐19：确定治疗格雷夫斯甲亢I剂量的方法有计算剂量法、半固定剂量法和固定剂量法，常用计算剂量法﹝推荐级别：C（推荐）﹞。计算剂量法公式：口服I活度（MBq）＝﹝计划量（MBq/g）×甲状腺质量（g）﹞/﹝最高RAIU或24Hraiu(%)﹞。
问题22：甲状腺质量的测定方法
推荐20：I治疗甲亢前，建议采用甲状腺静态显像或甲状腺超声检查进行甲状腺质量测定﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
推荐21：甲状腺触诊可作为测定甲状腺大小的辅助方法﹝推荐级别：I（不推荐或者不作为常规推荐）﹞。
问题23：格雷夫斯甲亢I治疗剂量调整
推荐22：格雷夫斯甲亢I治疗剂量应根据患者的实际情况予以适当调整﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题24：I治疗的服药方法
推荐23：口服I前后2h禁食﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
问题25：I治疗后的注意事项告知
推荐24：I治疗后半年内应采取避孕措施﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
推荐25：建议患者I治疗后1～3个月复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应根据需要密切随诊﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
问题26：I治疗后的早期反应及处理
推荐26：建议观察并对症处理服31I后的早期反应﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
问题27：β受体阻滞剂及ATD治疗在缓解I治疗后早期反应中的应用
推荐27：格雷夫斯甲亢在I治疗后无禁忌证，可用β受体阻滞剂缓解症状，逐渐减少剂量直至症状消失﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。.
推荐28：重症或有并发症及合并症的格雷夫斯甲亢在I治疗后3～7d恢复ATD治疗，以辅助缓解甲亢及一过性放射性甲状腺炎所致病情加重症状﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
七、格雷夫斯甲亢I治疗后的随访
问题28：格雷夫斯甲亢的自然转归及治疗转归
推荐29：格雷夫斯甲亢的自然转归或治疗转归均可导致甲减的发生﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题29：评价格雷夫斯甲亢I治疗疗效的标准
推荐30：评价格雷夫斯甲亢疗效的标准包括完全缓解、部分缓解、无效、复发和甲减﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
问题30：格雷夫斯甲亢I治疗后的随访
推荐31：应定期监测格雷夫斯甲亢症状、体征、甲状腺激素和甲状腺相关抗体等变化﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
推荐32：伴有并发症的格雷夫斯甲亢应注意评估相关异常指标在I治疗后的变化﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题31：I治疗后甲减的表现及处理
推荐33：I治疗后应定期随诊甲状腺激素水平，若出现甲减，可用左甲状腺素钠等甲状腺激素替代治疗，定期复查并调整剂量﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
问题32：格雷夫斯甲亢的I再次治疗及其他方案选择
推荐34：I治疗后3～6个月后随访证实未缓解、无效的患者，可建议再次行I治疗﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
推荐35：I多次治疗无效或复发的患者可以考虑手术治疗﹝推荐级别：C（推荐）﹞。
八、特殊情况处理
问题33：格雷夫斯甲亢并发血液系统异常及其处置
推荐36：格雷夫斯甲亢伴有血液系统异常可行I治疗，在治疗前应对症处理或请相关专科会诊协助治疗﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题34：格雷夫斯甲亢并发或合并心血管系统异常及其处置
推荐37：对合并心血管异常的格雷夫斯甲亢，推荐I治疗，以尽快控制甲亢﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
问题35：格雷夫斯甲亢并发肌肉系统症状及其处置
推荐38：甲亢性肌病可采用I治疗有效控制甲状腺激素水平，治疗期间应密切监测或请相关专科会诊，及时纠正甲亢性肌病﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题36：格雷夫斯甲亢合并肝功能异常及其处置
推荐39：甲亢合并肝损伤可在辅以保肝治疗的同时采用I治疗﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题37：格雷夫斯眼病（GO）及其处置
推荐40：建议甲亢伴GO的患者眼科就诊，以评价其活动性及严重程度﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
推荐41：甲亢伴非活动性GO患者选择I治疗时，不需要同时使用糖皮质激素；轻度活动性GO（尤其是吸烟患者）选择I治疗时，推荐同时使用糖皮质激素﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
推荐42：甲亢伴中度、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者，建议选用ATD或手术治疗﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
问题38：甲状腺危象及其处置
推荐43：诊断甲状腺危象主要根据临床表现而非甲状腺激素水平﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
推荐44：甲状腺危象治疗需要联合采用多种药物和手段，包括：阻断甲状腺激素的产生和作用、去除诱因、对症和支持治疗等﹝推荐级别：B(推荐)﹞。
九、儿童及青少年格雷夫斯甲亢的I治疗
问题39：儿童及青少年格雷夫斯甲亢的I治疗的适应证及处置
推荐45：年幼儿童（小于5岁）应避免使用I治疗﹝推荐级别：E（反对推荐）﹞。
推荐46：儿童及青少年格雷夫斯甲亢经ATD或手术治疗无效或复发者，可选择I治疗﹝推荐级别：B（推荐）﹞。
推荐47：甲减是儿童格雷夫斯甲亢I治疗的主要不良反应，行I治疗后定期监测，出现甲减应及时进行甲状腺激素替代治疗﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
十、格雷夫斯甲亢I治疗的辐射安全问题
问题40：I治疗格雷夫斯甲亢的辐射问题
推荐48：格雷夫斯甲亢的常用I治疗剂量对患者自身、周边人群和环境无明确的辐射危害。根据辐射防护原则，应采取相应的医疗辐射安全管理﹝推荐级别：B（推荐）﹞。
问题41：从辐射安全角度，对I治疗格雷夫斯甲亢的诊疗环境和流程管理的具体要求
推荐49：建立符合辐射安全的I治疗专区，严格控制治疗流程，保证患者自身和周围人群、环境的辐射安全﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
推荐50：I治疗前应仔细核对患者信息及I治疗剂量，确保准确无误﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
问题42：I治疗格雷夫斯甲亢后的辐射安全注意事项告知
推荐51：I治疗格雷夫斯甲亢后，患者应遵循辐射安全注意事项﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
推荐52：I治疗后的女性患者，建议带甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠﹝推荐级别：A（强力推荐）﹞。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《I治疗格雷夫斯甲亢指南（版）》编写﹞
(本指南刊登于《中华内分泌代谢杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)
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