出处：中国医刊
人民卫生出版社系列期刊
年第49卷增刊（90页~96页）
中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺消融学组专家委员会
概况
◆甲状腺结节的发病率与超声检出率
甲状腺结节是起源于甲状腺组织的、位于甲状腺实质内或突出（或游离）于甲状腺外的、呈结节状生长、具有占位效应的疾病总称。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在超声等影像学检查中偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节（incidentalthyroidnodule）”（1）。甲状腺结节的主要组织学类型有腺瘤或腺瘤样变、结节性甲状腺肿、胶质潴留性囊肿、桥本氏炎症等良性病变，以及腺癌、髓样癌、未分化癌和淋巴瘤等恶性病变。
近10年来，全球范围内甲状腺结节的发病率（incidence）呈快速上升趋势。致病因素十分综合、复杂，自身免疫异常、碘摄入过多或不足、雌激素优势分泌、高纬度寒冷、放射线暴露、基因缺失或突变等均可独立致病或综合致病（2）。由于临床前甲状腺结节（pre-clinicalnodule）的普遍存在，因此确切的罹患率（prevalence）较难获知。
当前，甲状腺结节的发现率（detectionrate）日益增高，与高频超声技术的发展与普及应用关系密切。高频超声能够发现亚毫米级的微小结节。一般人群中通过触诊的甲状腺结节检出率为3%~7%，借助高频超声的检出率可高达20%~76%（3）。在高发病率与高发现率的共同作用下，甲状腺结节已经成为临床常见病、多发病，需引起足够的重视。
◆甲状腺结节的治疗
对于绝大多数甲状腺结节，内科药物治疗效果甚微，外科手术切除是主要治疗手段。甲状腺结节是否需要手术治疗与其功能状态、局部压迫症状以及良恶性本质密切相关。恶性结节应及时予以手术切除；多数良性结节可以采取随访观察，但是生长速度快、局部压迫症状明显或者不能确切排除潜在恶性的结节，亦应及时予以手术治疗。
依据手术路径的不同，外科手术切除可分为开放性切除（openresection）和内镜下切除（endoscopicresection）。开放性切除的优点是手术野暴露充分，解剖结构和层次显露清晰，非常适用于病变范围较大的结节性甲状腺肿、腺瘤和腺癌，其缺点是手术创伤大，颈部皮肤容易留下明显的疤痕，影响美容（4）。此外，在结节性甲状腺肿、甲状腺分化型癌手术切除后，保留的正常腺体组织内常见新生结节，颈部常见淋巴结癌转移复发而且距首次手术时间可以仅1~3个月。对于结节性甲状腺肿首次手术后再生、甲状腺癌术后颈部淋巴结再转移等病例，因颈部皮下组织粘连和疤痕，可致再次外科手术难度增大、并发症增加，患者的颈部结构和美容会受到较为明显的损害。此外值得重视的是喉返神经易被损伤、甲状旁腺误被切除、正常甲状腺功能丧失等中长期副作用给患者带来的痛苦和不便（5）。
内镜下切除术因内镜的放大作用，甲状腺下动脉和喉返神经甚至比开放性手术暴露更清楚，容易避免损伤血管和神经，且体表没有明显的手术切口疤痕。其适应症已经从腺瘤、结节性甲状腺肿拓展到甲状腺癌，可切除的结节直径已达6cm以上（6）。目前，甲状腺外科学界对内镜下切除术逐渐达成共识，即该手术方式为美容手术（cosmeticsurgery）而非微创手术（minimallyinvasivesurgery），因为患者的颈、胸部皮下广泛间隙内有明显的创伤，术后形成皮下血清肿（seroma）、皮下疤痕、皮下瘙痒等问题逐渐显露。
甲状腺结节在大小、位置、质地硬度、血液供应、病理性质以及发病年龄等诸多方面均具有明显的多样性特征。同一个患者，甚至同一侧甲状腺腺叶内，结节的大小、血供、硬度、良恶性质都可以差别较大，因此治疗模式应该多元化。祛除病灶，尽可能保留正常腺体组织及其内源性激素分泌功能，又能充分保护颈部美观，降低首次治疗后的复发率，保护喉返神经、甲状旁腺不受误损伤等，是甲状腺结节治疗工程所应追求的目标。
◆甲状腺结节的经皮消融治疗
消融技术是一类微创技术的总称。凡是不将病灶切除拿出体外，而让其保留在原有解剖位置、仅令其发生细胞和组织坏死，最终达到病变明显缩小甚或消失的治疗方法，统称为消融（ablation）。尽管超声、CT、MRI等影像技术均可作为消融操作的引导和监测手段，但是对于甲状腺结节而言，超声引导经皮穿刺消融治疗显然是最合适的选择，不仅因为高频超声的空间分辨力更强，可达到亚毫米级别，对甲状腺等小器官内的小病灶显示能力更优，而且超声引导穿刺处于高度开放的空间内，操作自由度和连续性很强，一人操纵探头与穿刺针，协调性和灵活性最佳；此外，超声引导和监控的实时连续性有助于提高一针穿刺成功率，从而提高穿刺的安全性和微创性。在化学消融、热消融、放射消融和生物消融等消融手段中，无水酒精化学消融曾经被用于治疗甲状腺良性结节，具有一定的疗效，但因治疗过程受无水酒精的弥散不定向、弥散不均、遇血液易发生凝集而堵塞穿刺针等因素干扰而没有形成大规模的临床应用（7）。I粒子植入肿瘤内放疗在颈部恶性肿瘤放射消融治疗中具有明确的效果（8），但对于分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）而言主要是使用I清除术后残留的甲状腺组织和清除手术不能切除的转移灶，即I清甲（Iablationforthyroidremnant）和I清灶（Iablationformetastaticfoci）（9）。
激光、射频、微波等热消融治疗（thermalablation）技术与手段在临床肿瘤治疗学（如肝脏、肺、肾脏等肿瘤）的成功应用促进了甲状腺结节经皮热消融治疗的出现与发展。年，Pacella运用激光消融（percutaneouslaserphotocoagulation，PLA）治疗再次手术切除有困难、放疗无效的甲状腺复发癌以及功能性腺瘤（10）。年，Dupuy使用射频消融治疗DTC手术后复发癌，之后相继有射频消融治疗甲状腺髓样癌（medullarythyroidcarcinoma,MTC）颈部淋巴结转移灶和功能性甲状腺腺瘤等良性结节的文献报道（11-14）。在国内，甲状腺结节热消融治疗的临床研究始于年，最初所用为CelonENT射频消融系统和CelonProBreath单针双极式射频电极针（15），消融范围相对较小，之后出现了专门适用于甲状腺结节的Thy-ablation微波消融针，提高了1.5cm以上的较大结节的消融能力（16）。
适应证
◆甲状腺良性结节
包括腺瘤、结节性甲状腺肿、胶质潴留性囊肿以及影像学上呈肿块状的桥本氏甲状腺炎。以下情形的甲状腺结节皆适用热消融治疗。
（1）症状性结节：因生长较快而产生局部压迫症状或导致甲亢等。胶质潴留性囊肿因滤泡壁血管自发性破裂出血导致囊腔迅速增大，引起疼痛或压迫气管、食管等症状，可通过消融微创治疗迅速缩小囊腔，减轻压迫和疼痛。高功能腺瘤可分泌较多的甲状腺激素，引起甲亢，通过消融治疗灭活腺瘤，缓解和改善甲亢症状，同时保护无瘤组织，维护正常甲状腺功能。某些极端情况下，患者没有及时治疗其甲状腺结节，待结节巨大严重压迫气管致呼吸困难时，因气管插管极度困难而难以实施麻醉，外科手术无法进行。消融治疗可以用于临时救急，改善呼吸。
（2）外科手术未完全切除的残留结节再生，或者残余正常腺体组织内新生结节，引起患者焦虑：手术未能切除的残留结节多与其生长部位有关，如位于胸骨后或临近头臂干等大动脉使得手术分离具有极大风险者。另外一种较为常见的情形是，结节切除后残存的正常腺体组织内在手术后又长出新的结节，时间间隔可从术后数年至十数年，尤其是结节性甲状腺肿术后容易发生此情形。
（3）多发性结节，恐外科手术切除难以保留正常甲状腺组织者：多发性结节，尤其是分散、微小、位置较深的结节使得外科定点切除比较困难，有可能切除整个腺叶或腺体。尽可能保留正常甲状腺组织的内源性功能，以免使用外源性甲状腺激素替代治疗。
（4）严重疤痕体质患者：为避免颈部明显的疤痕，应选择穿刺热消融治疗。
（5）患者高龄，或合并糖尿病、心肺功能差，不能耐受外科手术或全身麻醉。
（6）儿童甲状腺结节：甲状腺激素对儿童的身心发育至关重要，必不可少，因此应该优选可保留正常甲状腺组织的热消融治疗；其次，儿童心智尚不成熟，对具体的治疗方案缺乏理解和决定能力，但是对美容的期待将会随着年龄增长表现出来，应该充分保护儿童对美容的保有权。
（7）准备受孕的甲状腺结节女性患者：甲状腺结节可受雌激素、孕激素的刺激迅速增大，可能与部分人甲状腺组织中存在雌激素和孕激素受体有关。为消除部分孕妇对甲状腺结节生长的焦虑或者孕期可能出现的意外情形，可以通过消融手段在孕前进行治疗。
（8）异位、孤立的甲状腺内结节：异位甲状腺多位于喉前方，位置表浅容易在外观上形成结节感，腺体内可以发生腺瘤、胶质潴留性囊肿等正常位置甲状腺常见的病理改变，更加加重外观上的结节感程度。由于是人体内唯一的甲状腺，为保留内源性甲状腺激素的分泌功能，需在完成治疗的前提下尽可能保留正常腺体组织，非常适合采用热消融治疗法。
◆甲状腺恶性结节
包括分化型甲状腺癌（well-differentiatedthyroidcarcinoma,WDTC,包括乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌）和甲状腺淋巴瘤。前提是患者自身拒绝外科手术治疗，主动要求消融治疗。
（1）局限在甲状腺包膜范围以内的分化型甲状腺癌：尤其是直径小于1cm的微小癌（micro-carcinoma）。肿瘤尚未突破甲状腺包膜，未浸润甲状腺周围结构，肿瘤较小完全在射频或微波消融凝固范围之内。目前，对于甲状腺癌的消融尚需持相对保守态度，原则上须病人自己主动选择、要求消融治疗。
（2）导致甲状腺弥漫增大的甲状腺淋巴瘤：多合并桥本氏甲状腺炎的背景，局部压迫症状明显。局部消融治疗，可协同全身化疗。
◆甲状腺癌外科清扫术后颈部淋巴结残余转移或复发
颈部Ⅴ区淋巴结转移癌在术前超声检查时容易被遗漏，外科手术中受到切口范围的限制在没有明确的术前诊断提示时可能会放弃对Ⅴ区淋巴结的探查，从而可造成Ⅴ区转移淋巴结的遗漏清扫。部分Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅶ区淋巴结可因位于颈总动脉后方或与血管壁粘连，造成外科术中探查、分离较为困难而未能被清扫。即便是完成了外科清扫术的患者，术后数月至十数年不等仍可发生颈部淋巴结转移。热消融治疗可作为这些问题淋巴结的手术替代治疗。
禁忌症
◆相对禁忌症
一般情形下应不予实施消融治疗，但是并非绝对不可以。
（1）3cm以上的大中型结节在消融后的吸收过程比较缓慢，如患者对此没有充分的心理准备与承受力可不予消融治疗。
（2）结节位置深达纵膈内，超声图像上病灶显示不清或者难以规避大血管。
（3）青春期非结节性（弥漫性）甲状腺肿大、青春期胶质潴留性囊肿（2cm以下，没有合并出血者）。
2．绝对禁忌症绝对不可以实施消融治疗的情形。
（1）甲状腺结节与气管、食管、大血管、喉返神经走行区域有严重粘连而无法有效分离时，不能有效避免热传导致上述结构热损伤者。
（2）有严重的凝血障碍，或停用拜阿司匹林、波利维、复方丹参片、红景天、三七等活血化瘀药物未达规定天数（2周以上）。
术前准备
◆超声设备与消融设备
超声诊断仪的高频探头中心频率宜在10MHz以上，低于10MHz甲状腺、甲状旁腺以及其他颈部结构的图像清晰度不够，可影响疗效和安全性。所用超声设备须具有彩色多普勒血流显像（CDFI或CDE）功能，最好具有超声造影（CEUS）功能。应使用专门适用于甲状腺消融的射频消融仪与射频电极针、微波消融仪与微波消融针。不应将其它类型的消融电极针或微波针直接用于甲状腺消融，以免发生安全事故。
◆消融治疗组成员构成与要求
通常需要3~4人，应包括副主任医师以上职称1人（主要消融术者）、主治或高年资住院医师1名（第一助手）、技术员1名（操作微波或射频消融设备）、护士1名（准备消融手术器材、手术包、台下巡回等）。所有成员应该熟悉射频、微波消融设备的基本工作原理、工作环境要求、以及仪器操作说明。主要消融术者必须获得中华医学会或中国医师协会颁发的肿瘤消融治疗资格证书，应具备至少20例以上的肝脏射频或微波消融治疗的实际经验，具备20例甲状腺或颈部淋巴结穿刺活检的实际经验。第一助手必须具备介入超声穿刺的基本技能，熟悉介入超声的流程和应急预案，熟悉甲状腺的局部解剖学知识和颈部高频超声影像表现。技术员须经过射频或微波消融设备的厂家正规培训，获得厂家颁发的设备操作培训证明。护士应具有手术室护士岗位或急救科护士岗位培训的经历，熟悉静脉穿刺注射、静脉用药配置等。
◆建立消融术前病历档案
包括患者的自然信息、常住地址与联系方式（随访所必须的）、甲状腺疾病既往诊治史、当前甲状腺结节的主要病情与伴发疾病、甲状腺功能与相关自身抗体的血清学实验室指标（主要包括FT3,FT4,TSH,Tg,TgAb,TPOAb,MCAb）；对高龄患者尚需测定血压、血糖、血脂、心电图、肺功能、肝功能、肾功能以及颈动脉斑块超声检查等。第一助手负责病历档案的建立和书写，主要消融术者须填写治疗计划与方案并检查病历档案内容。主要术者和/或第一助手需要亲自为患者进行术前甲状腺及颈部超声检查，充分了解甲状腺结节的数目、位置、影像性质，了解颈部相关结构尤其是淋巴结的超声信息，存留相关超声图像。
◆术前讨论与告知
治疗组全体在主要术者的负责下，对每一例患者均要进行消融术前讨论，使得治疗组成员对每一例患者的情况都很熟悉，确定消融治疗的手段（如微波、射频的选择）。对病情复杂、合并其他病情者须邀请相关临床科室进行会诊；对于因甲状腺结节巨大而引起呼吸困难、进食困难的极端情形，必须落实多学科会诊并报备上级医疗主管机构备案。主要消融术者和/或第一助手负责患者的术前病情告知谈话，主要包括病情告知、治疗计划与方案、治疗的目标与风险、替代方案、贵重耗材和药品使用告知等内容，须医患双方在相关告知书上有效签字确认。术前讨论内容须完整地纳入病历档案。
操作常规
◆选用消融针具
目前国内甲状腺结节射频和微波消融治疗的技术产品主要有德国CelonENTProBreath单针双极式射频电极、韩国STARmed单针单极式射频电极、中国Thy-ablation3mm型微波消融针。CelonProBreath电极单点单次最大消融范围约0.8cmx1.1cm，主要适合直径小于1.5cm的甲状腺结节和颈部淋巴结转移癌；STARmed电极单点单次最大消融范围不超过1.3cmx1.5cm，3mm型Thy-ablation微波消融针单点单次最大消融范围约1.8cmx2.1cm，因此，大于1.5cm的甲状腺结节如选择Thy-ablation微波和STARmed射频则消融效率更高、消融时间更短。
◆手术体位
患者取下项链等颈部饰物，除去所有上衣。取仰卧位，在肩部底下放置一5~7cm高的软质垫子，嘱患者颈部轻度过伸，体位摆放舒适，佩戴氧气面罩。佩戴氧气面罩有两个目的，一是起到甲状腺手术需用的头架支撑作用，以免消毒巾单影响遮盖病人口鼻，二是可以持续低流量吸氧，因为部分病人消融术中由于利多卡因蓄积作用出现呼吸困难、胸闷等不良反应。术者的位置可因人而宜，可坐在患者的头侧，也可坐在患者的一侧。
3．设定穿刺路径超声扫查颈部整体，着重是甲状腺区域。根据甲状腺结节的位置设定最佳穿刺路径。通常使用横切面引导穿刺过程，使得甲状腺结节、气管、食管、血管、肌肉等重要结构完全置于同一超声切面图像内，提高超声引导和监测穿刺过程的完整性、直观性、清晰性，从而提高安全性。横切面上可将甲状腺分为四个象限，内上象限（靠近前包膜和气管侧）、外上象限（靠近前包膜和颈总动脉侧）、内下象限（靠近后包膜和气管侧）、外下象限（靠近后包膜和颈总动脉侧）。穿刺的进针方向有两种，即由颈外侧向颈中线穿刺和由经中线向颈外侧穿刺。位于内上象限、内下象限、和外上象限的结节，多采取由颈外侧向颈中线的穿刺方向；位于外上象限、外下象限、内上象限的结节，可采取由颈中线向颈外侧穿刺方向。这是一般原则，具体情况须具体对待，以方便穿刺、安全穿刺为最终要求。确定穿刺路径时，须使用CDFI扫查穿刺路径上是否有明显的血流信号，应努力回避血管。需要警惕的是，胸锁乳突肌内的动脉血管在消融过程中可开放或增宽，如不慎穿刺到此类动脉分支，可引起较为严重的局部血肿。
◆对多发性结节采用序号标记管理
对多发结节的消融治疗应该有序，避免混乱和遗漏治疗。声像图上，按不同侧别、由上极至下极的顺序、由后包膜至前包膜的顺序对所有拟消融的结节编配序号，既可以了解拟治疗结节的总数，也可避免无序混乱，不致遗漏。
◆超声造影与建立静脉通路
超声造影作为判断甲状腺结节是否被完全消融的重要手段，应设法使用具有超声造影功能的超声仪器。造影的方法与流程参考一般超声造影的操作说明，造影剂使用六氟化硫微泡剂（SonoVue,Bracco,Italy）。考虑到甲状腺穿刺过程中可能出血的风险较大，须建立静脉通路方便补液和静脉急救给药，可与推注造影剂所用的静脉留置针共用一个静脉通路，使用三通开关可减少注射器的插拔，方便随时推注生理盐水或造影剂，也便于抽取静脉血样本。消融前超声造影需重点著名的白癜风医院白癜风初期的治疗方法
