甲状腺危象是一种危及生命的内分泌急症，通常表现为意识丧失、高热、心力衰竭、腹泻、黄疸等多器官失代偿症状，多器官功能衰竭是最常见的致死原因，其次为充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、弥漫性血管内凝血（DIC）、胃肠穿孔、缺氧性脑综合征和脓毒血症，需要及时诊断和急诊治疗。
年10月，日本甲状腺协会（JTA）与日本内分泌学会（JES）共同发布了甲状腺危象的管理指南，本文对指南要点进行翻译与解读。
甲状腺危象的药物管理■推荐1
推荐应用抗甲状腺药物（ATD）、无机碘化物、类固醇、β肾上腺素受体拮抗剂（β-AAs）、解热药物等综合治疗，以改善甲状腺毒症及其对多器官系统的不良影响。（强烈推荐/中级证据）
A抗甲状腺药物■推荐2
1.甲状腺危象发生时，应使用抗甲状腺药物（包括甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶）治疗甲状腺功能亢进。（强烈推荐/低级证据）
2.对于合并严重意识障碍或胃肠道功能受损的患者，推荐静脉注射甲硫咪唑。（强烈推荐/低级证据）
B无机碘化物■推荐3
无机碘化物应与ATDs同时应用于由甲状腺毒症诱发的甲状腺危象患者。（强烈推荐/中级证据）
C类固醇■推荐4
无论导致甲状腺危象的病因如何，均推荐使用类固醇药物（氢化可的松mg/天或地塞米松8mg/天）。（强烈推荐/中级证据）
D退热治疗■推荐4
1.对于合并高热的甲状腺危象患者，推荐使用对乙酰氨基酚或冰毯、冰袋等物理方法快速降温。（强烈推荐/低级证据）
2.对于高热患者应密切查找有无感染病灶，合并感染者应及时给予抗感染治疗。（强烈推荐/中级证据）
血浆置换术（TPE）■推荐6
在正确使用ATD、无机碘化物、类固醇、β-AAs等药物，并对甲状腺危象的诱因及并发症进行针对性治疗后，如果24-48h内仍无明显临床改善，应考虑血浆置换术（TPE）。（一般建议/低级证据）
中枢神经系统■推荐7
1.除了及时治疗甲状腺毒症，推荐由精神科或神经科医生会诊，对在甲状腺危象中出现的急性意识障碍、精神异常、抽搐痉挛等症状进行鉴别诊断与治疗。（强烈推荐/低级证据）
2.由于甲状腺毒症和多器官功能障碍（如肝、肾）会影响甲状腺危象患者的药代动力学，因此在选择精神药物和调整药物剂量时，应对每位患者进行个体化评估。（强烈推荐/低级证据）
心动过速和心房颤动■推荐8
1.β1-选择性肾上腺素受体拮抗剂（如兰地洛尔、艾司洛尔、比索洛尔等）是治疗甲状腺危象合并心动过速的一线药物。非选择性β-AAs药物普萘洛尔并非禁忌，但不推荐用于治疗合并心动过速的甲状腺危象患者。
1)对于心衰KillipIII级及以下患者，如果心率≥bpm，推荐首选静脉用兰地洛尔或艾司洛尔；如果心率＜bpm，可改为口服β1-选择性药物。
2)对于KillipⅣ级患者，如果心率≥bpm，应考虑使用兰地洛尔或艾司洛尔。
3)静脉注射兰地洛尔的起始剂量为1μg/kg/min，并根据心率监测情况适当调整（1-10μg/kg/min）；艾司洛尔初始以1mg/kg剂量静脉注射30s，随后根据心率监测情况调整剂量（~μg/kg/min）；比索洛尔口服剂量为2.5–5mg/天。
4)应用β-AAs后，应将患者心率控制在≤bpm；当心率＜80bpm、收缩压＜80mmHg或心脏指数≤2.2L/min/m2时，应停用β-AAs。
5)对于支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）患者，应谨慎使用兰地洛尔或艾司洛尔，如果哮喘发作，可改用维拉帕米或地尔硫卓。
（强烈推荐/低级证据）
2.房颤治疗
1)洋地黄可用于无严重肾功能障碍患者，初始静脉注射剂量应控制在0.-0.25mg，之后应密切监测有无洋地黄中毒的症状与体征，维持药物适合剂量。
2)如血液动力学因房颤迅速受损，在除外左心房血栓后，推荐进行心脏电复律治疗。
3)心脏复律后，推荐应用Ⅰa和Ⅰc类抗心律失常药物保持窦性心律；左室收缩功能障碍患者可考虑应用胺碘酮。
（强烈推荐/低级证据）
3.基于CHADS2评分（通常用于中风发作的风险评估）的持续性房颤患者，应予抗凝治疗。（强烈推荐/低级证据）
急性充血性心力衰竭■推荐9
1.对于急性充血性心力衰竭Killip分级≥Ⅲ级的患者，推荐应用Swan-Ganz导管监测血液动力学。（强烈推荐/低级证据）
2.建议根据急性心衰治疗指南，并基于甲状腺危象的病理生理学，对甲状腺危象患者所合并的急性充血性心衰进行治疗。
1)对于急性充血性心衰Killip分级Ⅲ级患者，应采取以下措施：
i)呼吸道管理：如果患者呼吸状态在吸氧后仍未改善，推荐无创正压通气（NIPPV）或通过气管插管进行人工呼吸。
ii)药物治疗：应使用呋塞米（静脉注射）、硝酸盐类药物（粘膜吸收或静脉注射）和/或卡培立肽（静脉注射）；β-AAs常用于治疗心动过速；如合并房颤，应同时使用洋地黄；合并高血压患者应考虑使用钙通道阻滞剂（静脉注射）。
2)对于急性充血性心衰Killip分级Ⅳ级患者，应采取以下措施：
i)呼吸道管理：与Ⅲ级相同。
ii)药物治疗：推荐应用肾上腺素激动剂。当收缩压70-90mmHg时，静脉注射5–20μg/kg/min多巴胺；当患者处于心源性休克或收缩压≤70mmHg，多巴胺剂量应在10μg/kg/min左右；如果药物治疗无法改善患者的血液动力学状态或收缩压≤70mmHg，应使用0.03–0.3μg/kg/min去甲肾上腺素；当心率≥bpm时，可考虑短效β1-选择性AAs，如兰地洛尔或艾司洛尔；如果发生心房颤动，应同时使用洋地黄。
（强烈推荐/低级证据）
3.如果最大量肾上腺素激动剂仍无法改善患者的血液动力学状态，在不可逆性多器官衰竭发生之前应使用人工心肺机。（强烈推荐/低级证据）
胃肠疾病和肝损伤■推荐10
1.胃肠道症状，如腹泻、恶心、呕吐等，与甲状腺毒症、心力衰竭、神经性障碍和胃肠道感染有关。因此，在治疗甲状腺毒症的同时，应对胃肠道感染进行治疗，改善胃肠道症状。（强烈推荐/低级证据）
2.使用大剂量类固醇、甲状腺危象相关性凝血疾病、机械通气时间过长，这些是导致胃肠道出血与死亡的危险因素。在这些情况下，推荐使用抑酸性药物，如质子泵抑制剂（PPI）或组胺-2受体拮抗剂（H2As）。（强烈推荐/低级证据）
3.甲状腺毒症、心力衰竭、肝胆管感染、药源性肝损伤会引起肝细胞损伤，导致肝中毒（有或无黄疸）。调查显示，当总胆红素≥3.0mg/dL时，患者预后更差。因此，应对引起肝功能障碍的病因进行鉴别，根据病因进行适当治疗，包括治疗急性肝衰竭的TPE。（强烈推荐/低级证据）
重症监护病房收治指标与并发症的治疗■推荐11
1.建议所有甲状腺危象患者进入重症监护病房（ICU）接受治疗。对于有潜在致命风险的患者，如休克、DIC、多器官功能衰竭，应立即转入ICU。（强烈推荐/低级证据）
2.强烈建议将APACHEⅡ评分＞9的患者转入ICU。（强烈推荐/低级证据）
3.DIC是甲状腺危象的常见并发症，死亡率较高，应予强化治疗。（强烈推荐/低级证据）
甲状腺危象的预后评估■推荐12
可应用APACHEⅡ和器官衰竭评分评估甲状腺危象的预后。（一般建议/低级证据）
甲状腺危象预防■推荐13
1.对于ATD治疗依从性不好的甲亢患者，应加强监护防止甲状腺危象的发生。（强烈推荐/低级证据）
2.在甲状腺危象急性期，如病情已得到有效控制，可考虑行Graves病针对性治疗，包括同位素碘治疗和甲状腺切除术，以防止甲状腺危象的复发。（强烈推荐/低级证据）
甲状腺危象的诊断与管理方法■推荐14
当患者出现高热（≥38℃）、显著心动过速（≥bpm）或多器官相关症状，如中枢神经系统、心血管系统及胃肠道症状，应考虑发生甲状腺危象的可能性。（强烈推荐/低级证据）
甲状腺危象的试验研究展望■推荐15
1.推荐开展临床干预试验，评估目前休克、DIC和多器官功能障碍的治疗效果。（强烈推荐/低级证据）
2.推荐开展研究，评估TPE治疗甲状腺危象的安全性和临床疗效。（强烈推荐/低级证据）
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