作者陈立波来源中华核医学科分会、上海核医学会
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌过多的甲状腺激素所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。随着医疗实践经验的不断积累，越来越多的循证医学证据表明不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法，治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中的关键环节。
以下就目前全球普遍采用的三种经典治疗方法做一简单介绍:
一、手术治疗
手术治疗甲亢具有“立竿见影”的近期疗效，它能使90%-95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症，同时甲状腺功能减退发生率极高（近%），选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。根据英国甲状腺协会的最新统计数据，目前全球不足5%的甲亢患者选择手术治疗。另外，为了有效降低甲亢危象的发生，患者在术前必须进行充分的准备。
目前，该方法主要适用于下列甲亢患者：
(1)甲肿腺极度肿大出现压迫症状；
(2)甲亢病人同时怀疑有恶性病变时；
(3)不能坚持长期服药且不适合碘-素治疗；
(4)药物治疗过程中出现多次复发，且短期内急于妊娠的妇女。
鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。
二、抗甲状腺药物治疗
常用的抗甲状腺药物（ATD）有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等。治疗方法总体上可分为滴定法和阻断-替代法，二者疗效相当，总疗程一般需1-1.5年。所谓滴定法是指根据血清甲状腺激素水平调整ATD用量，水平偏高时ATD加量，偏低时则减量；而阻断-替代法指使用过量的ATD使甲状腺功能显著抑制，在此基础上联合使用甲状腺素类药物（左甲状腺素钠或甲状腺片）使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。由于阻断-替代法客观上会增加ATD用量，提高了皮疹、肝损等副作用发生风险和程度，目前已经不再推荐采用。对于MMI和PTU的具体选择，应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。
研究表明，MMI的初始疗效可能大于或等于PTU，且依从性高于PTU；PTU相关严重不良反应（如药物性肝病、ANCA相关性血管炎）发生率要高于MMI；但MMI致粒细胞缺乏的发生率要高于PTU；对于甲亢复发以及治疗费用的比较二者没有差异。
对于妊娠和哺乳期妇女的药物选择，从ATD的胎盘通过率、胎儿畸形发生率、胚胎发育不良率、乳汁透过率等方面综合分析，PTU可能优于MMI。ATD治疗的优点在于能较快地降低T3、T4，缺点是服药时间长，缓解率仅约30-70%，白细胞下降和药物性肝损等副作用明显。
目前，该方法主要适用于下列患者：
（1）病情轻，甲状腺轻度（I度）肿大；
（2）年龄在20岁以下；
（3）妊娠或哺乳期甲亢；
（4）碘-治疗前、后的辅助治疗；
（5）甲亢的术前准备；
（6）甲亢危象的救治。
三、碘-消融
碘-消融治疗甲亢始于年，迄今已有60多年的历史，现已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选方法。我国自年开始用碘-治疗甲亢，至今已积累数十万病例。但由于临床推广不足等原因，公众对这种治疗方法知晓率低，甚至还存在不少误解。
需要强调的是：
①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，一次治愈率85%以上，复发率低于10%。
②该方法不会增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。
③该方法不会影响病人的生育能力或增加遗传缺陷的发生率。
④碘-在体内主要蓄积在甲状腺内，不会对其他脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。
⑤我国专家对年龄的适应证比较慎重，在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用碘-治疗已经屡有报告。
英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用碘-治疗。近期，中华医学会核医学分会正在拟定Graves甲亢患者碘-治疗的专家共识，对具体治疗方法、疗效评价和病人管理等进行临床指导。
根据中华医学会内分泌学分会最新版《中国甲状腺疾病诊治指南》，除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用该治疗方法，即大多数甲亢患者均为该治疗方法的绝对适应症和相对适应症。
相比之下，该治疗方法特别适合治疗以下9类甲亢患者（符合一条即可）：
（1）年龄在20岁以上，甲状腺Ⅱ度及以上肿大；
（2）抗甲状腺药物治疗失败、过敏或出现白细胞减少等禁忌；
（3）甲亢术后复发；
（4）甲亢性心脏病或伴有其它原因的心脏病；
（5）甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少；
（6）年老甲亢；
（7）甲亢伴糖尿病；
（8）毒性多结节性甲状腺肿；
（9）功能自主性甲状腺结节合并甲亢。
总之，任何一种治疗甲亢的方法都有其优点和不足，一种方法也不可能适用于所有的甲亢患者。那种无视患者的实际情况，盲目地认为某种方法好坏的判断是十分主观的，甚至是有害的。我们在临床工作中应该根据甲亢的病因、病情等客观条件并结合患者的主观偏好合理推荐和选择有效治疗方法，使患者甲状腺功能尽早恢复正常，并最大限度降低医疗风险和并发症的发生。
哺乳期禁用！CFDA要求修订甲巯咪唑片说明书作者CFDAJensen来源内分泌时间
国家食品药品监督管理总局最新发布了「总局关于修订甲巯咪唑片说明书的公告（年第17号）」，提出了对甲巯咪唑片修改说明书的要求。
公告全文
根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家食品药品监督管理总局决定对甲巯咪唑片说明书、、、等项进行修订。现将有关事项公告如下：
一、所有甲巯咪唑片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定，按照甲巯咪唑片说明书修订要求（见附件），提出修订说明书的补充申请，于年4月15日前报省级食品药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。
各甲巯咪唑片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训，指导医师合理用药。
二、临床医师应当仔细阅读甲巯咪唑片说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
三、患者应严格遵医嘱用药，用药前应当仔细阅读说明书。
修订重点
1.哺乳期禁用
「禁忌」项中增加「哺乳期妇女禁用」。
2.强调定期复查
「注意事项」中对于用药期间需要定期复查的实验室检查做出了明确说明，具体内容如下：
建议患者在治疗初期前3个月，每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。并提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时，应立即就诊。
建议患者在治疗初期前3个月，每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的12周内，应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时，应立即就诊。
妊娠和产后抗甲状腺药物如何用？
年美国甲状腺协会（ATA）发布了最新版妊娠期间和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南。指南提出对于妊娠女性，甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）均有一定风险。
1.在怀孕早期不推荐服用甲巯咪唑（MMI），而是选择丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗。
对于妊娠女性，无论甲巯咪唑（MMI）还是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不绝对安全。以前的研究表明MMI会导致新生儿出生缺陷，但是最新研究显示两种药物均有一定风险。
考虑药物的致畸率，在甲状腺功能正常后停用抗甲状腺药物。停药后应当没1～2周做一次甲状腺功能检查和临床检查来评估孕妇和胎儿的甲状腺状态。根据评估结果决定是否继续停用ATD药物。
2.停用ATD药物的甲状腺毒症高风险需要继续治疗的孕妇，推荐使用PTU治疗孕妇甲亢，持续到妊娠16周。
当从MMI换用PTU时，应当使用1:20的剂量比例。
如果妊娠16周后仍然需要进行抗甲状腺素治疗，目前仍不清楚是继续PTU还是MMI，指南目前无法做出关于换药的推荐。
3.妊娠期服用ATD药物应使用PTU或MMI的最低有效剂量。妊娠服用抗甲状腺药物的女性，每4周应该检查一次FT4/总T4和TSH水平。
4.指南提出患者有Graves治疗史，推荐妊娠早期测定血清TRAb，如果在浓度升高，应该在18～22周时重复测定，如果妊娠早期TRAb检测不到或很低就不需要重复测定。
如果患者整个妊娠中期需要服用ATD药物，指南推荐在18～22周重复测TRAb，若升高或者妊娠晚期服用ATD药物的，在30～34周需要再次测定TRAb来评估是否需要进行新生儿和产后监测。
5.17ATA指南中强调除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用。
甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要，最佳手术时间为妊娠中期第4～6个月。
如果孕妇TRAb浓度超过正常上限的3倍，需要在整个妊娠期监测胎儿是否有发生甲亢的可能，即使母亲甲状腺功能已恢复正常。
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