大家好~
我是“小助”
又来报到了
今天为大家带来的是
2月24日晚8点的
《哏都医客·健康客栈》
来自哏都医客平台专家
医院
核医学科：孟召伟主任
《甲亢，隐藏在身边的健康杀手
——甲亢的内科治疗和核医学治疗》
在这一期直播节目中，
孟主任为我们讲解了
甲亢的内科治疗
和核医学治疗
直播链接：
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大家好，医院核医学科的孟召伟孟大夫，今天跟大家讨论的话题是一种非常常见的甲状腺疾病，它叫做甲状腺功能亢进症，英文名字叫Hyperthyroidism，又称甲状腺毒症，对应的英文名称是Thyrotoxicosis。实际上这两个名词对应的疾病是一类。当大家看到诊断的时候也不用多虑，这两个指代的是一类疾病，只不过是对应的英文名词不同。今天我们讲述的就是甲状腺亢进症的诊断治疗和核医学的治疗。
先和大家讲一下，这个病发生的主要机理。甲亢发病的主要原因是自身免疫性的抗体过度的增高。这种病最开始的描述是一个英国的学者叫Graves，所以为了纪念这位学者。我们把这种病叫做Graves甲亢。它发生的主要抗体叫促甲状腺激素受体抗体，英文名词叫Thyrotropinreceptorantibody，简称TRAb，如果人体内产生了这些抗体，自身和自身的甲状腺，自体的免疫组织对自己的甲状腺产生了这种抗体，会刺激甲状腺生成过多的甲状腺激素，因此造成了甲状腺功能亢进症。
人体的免疫是一个非常复杂的系统。很多甲亢疾病的患者TRAb持续的增高，很难完全降到正常。很多年，咱们用药物把甲亢控制的很稳定，但是抗体还是一直高。这就是很多甲亢的患者需要长期吃药，不能停药的原因。这种抗体会持续的存在，会持续的刺激甲状腺，造成甲状腺功能亢进症。这也是这个病迁延反复不容易治愈的一个主要原因。
发病的主要原因是这些，那发病的主要临床表现都有哪些呢？甲状腺功能亢进症主要是高的甲状腺激素在血中会刺激交感神经兴奋，比如病人会出现心跳过快，怕热、多汗、焦急、易怒、食欲亢进、体重减轻、手抖、乏力、大便次数增多、失眠、发热、下肢水肿等。根据临床观察，怕热、多汗、消瘦、心动过速、心律不齐等是常见的甲亢症状。
当然甲亢有些典型的体征，这些体征最经典的描述就是Graves当年描述的三联征：甲状腺肿大、甲亢突眼和胫前粘液水肿。这是甲亢最经典的三个体征。但是现在广大患者对自身的健康非常重视，很多患者不会出现以上这三种体征，就会来就诊。所以现在最常见的甲亢体征就是甲状腺肿大。
那么有了高代谢的症状，比如心跳快，没劲，多汗，体重下降，有了甲状腺肿大这个常见的体征，我们需要进一步的诊断来明确是否患有甲状腺疾病。这时就要做一些客观的检查。这些检查主要包括：甲状腺激素水平的测定，促甲状腺受体抗体的测定还有甲状腺吸碘率的测定，甲状腺核医学显像的检查。这些都是甲亢诊断的一些非常重要和客观的检查。
事实上导致甲状腺激素水平增高的不仅仅只有Graves病甲亢，还有很多炎症性的甲状腺疾病也可能导致甲状腺激素水平的增高，造成患者一过性的高代谢的症状。那诊断甲亢的主要诊断点包括哪些呢？首先肯定要有高代谢的症状，像心悸、乏力、多汗、体重下降等等。其次要有典型体征，比如说甲状腺肿大，当然有突眼的话，诊断就会更加明确。再有就是血清学的测定，甲状腺激素水平是增高的，促甲状腺激素水平是降低的，这几点是诊断甲状腺毒症的重要依据。
但是要明确诊断这几点还远远不够，尤其是对初发的病人，一定要做甲状腺吸碘功能的测定，这就是甲状腺吸碘率或者是甲状腺核医学的静态显像。这实际上也是反应甲状腺摄取功能的水平。所以，甲状腺摄取功能的测定就是甲状腺吸碘率，甲状腺受体抗体TRAb这两点的测定，对于甲亢的明确诊断意义非常重要。
甲状腺超声是评价甲状腺结构的一个非常重要的方法。甲状腺功能是通过验血，以及甲状腺摄碘率和ECT来做判断的。那甲状腺的结构问题，甲状腺超声是有着非常非常重要的地位。在某些初发甲亢的病人，甲状腺超声判断甲状腺是否有肿瘤风险的结节。如果有，那么治疗方案是内科或者核医学不能完全解决的问题。这个需要用药物把甲功控制在一个理想水平的前提下，需要患者去做手术，这种发生率是非常低的。除此之外，绝大多数甲亢的患者是需要做内科治疗的。甲状腺超声在这里是起到辅助判断甲状腺是否有结节，甲状腺肿大的程度，供血是否丰富的价值。
诊断明确了，那下一步就是如何做治疗。甲亢的治疗有三种方案：抗甲状腺药物、碘和手术。3种方法各有特色和优缺点，没有十全十美的。最传统的方法是甲状腺次全切除术，该术式的发明人、瑞士医学家EmilTheodorKocher在19世纪后半叶用该术拯救了很多甲亢患者的生命，因此获得年的Nobel奖。碘和抗甲状腺药物治疗随后逐渐确立，美国食品和药品管理局分别于年和年将丙基硫氧嘧啶和碘批准为甲亢的治疗药物。药物和碘治疗比手术整整晚了半个多世纪，才被正式批准应用到临床，但是他们的发展却是突飞猛进。目前，甲状腺手术一般只针对甲状腺巨大导致压迫症状明显，或甲亢同时有可疑甲状腺癌的结节时才采用。要求手术是要有前提的，就是必须把甲状腺激素水平抑制到一个正常状态或者接近正常的状态，这时手术才比较安全。甲亢一般都是采用内科治疗的。
抗甲状腺药物治疗：临床常见的抗甲状腺药有异吡唑类（甲巯咪唑、他巴唑）和硫脲类（丙基硫氧嘧啶）。从研发历史来讲，丙基硫氧嘧啶是首先被研发出来的，在年获批的第一个就是丙基硫氧嘧啶。但是随着药物的不断应用，发现丙基硫氧嘧啶的副作用要大于甲巯咪唑。
主要的副作用是甲亢药物对肝脏的毒性，以及对血细胞的影响还有就是过敏反应。其中对肝脏的毒性对文献的报道以及多年的指南推荐丙基硫氧嘧啶的肝脏毒性要高于甲巯咪唑。所以一线的药物就是甲巯咪唑。但是丙基硫氧嘧啶在某些情况下还是首选的。比如妊娠的前3个月，丙基硫氧嘧啶的致畸作用还是低于甲巯咪唑的。所以孕妇在前三个月要用丙基硫氧嘧啶，孕期后2/3可以更换为甲巯咪唑。
治疗过程：一般吃甲亢的药物需要时间比较长的剂量的维持。以他巴唑为例，多数病人的起始剂量10mg每日3次，观察病人的症状恢复情况以及甲状腺激素的水平的降低程度，可能2周、4周、6周、8周，就会降到一个比较好的水平。至血中甲状腺激素水平正常，临床症状缓解后，逐渐减量。因甲状腺贮存的甲状腺激素释放需两周，T4的血浆半衰期为7天，药效多在4周左右呈现。减药期约2-3个月，由病情决定。维持量5-10mg/天。总疗程1.5-2年。在药物接触的前一两个月，要密切监测是否有过敏反应和药物的毒副作用。药物治疗甲亢的时间，会疗程比较长，在进入维持量之后，病人可能要吃半片或1/4片的甲亢药物，或者更少剂量，但是持续时间至少一年半到两年。因为刚才说过，甲亢是一种自身免疫性的甲状腺疾病，用他的TRAb的降低与否决定了甲亢复发的概率，只有在甲功和TRAb都正常的情况下，我们停药甲亢的复发概率才会降到最低的水平。但即使这样，还有一部分病人会复发，甲亢疾病的迁延反复不易治愈，是他的一个最大的特点。所以要告诫病人，需要长期服药，监测甲功，检测血常规肝功能对药物有没有毒副作用的反应，最后抗体和甲功都正常之后再停药。
我们经常能看到很多甲亢病人吃药数年不能停药，有一些病人出现了药物的副作用。包括肝损害、白细胞减低，过敏反应也不是一开始没有出现以后也不会出现。有的人可能吃了好几年药物才出现的过敏反应。当出现这些情况的时候，甲亢药物的使用就受到了限制。在这种情况下，碘治疗就派上了用场。
碘治疗其实不是一个很新的治疗方案。从历史上来讲，从20世纪30年代开始，就已经有美国的学者在做这方面的研究。在30年代主要有两个团队，医院一个是加州伯克利分校的学者开始研究碘在甲状腺内代谢的规律。因为人体中的99%的碘是集中在甲状腺的，所以用放射性的碘研究甲状腺对碘的代谢规律是有得天独厚优势的。在研究了规律之后，他们又开始研究是否可以用放射性的碘治疗一些甲状腺疾病。在二战以前，他们就有了一些初步的研究报道。但是因为二战的原因，他们停止了研究。二战以后，这两个团队的学者又继续了研究。在年的时候，他们对自己临床研究的总结投稿在著名的JAMA杂志上。
这两篇发表的文章是我们核医学碘治疗甲状腺疾病的早期的两篇文章。在他们的基础上经过后来学者的不断研究，也充分证明了碘核医学的方法来治疗甲亢、甲状腺癌确实是非常重要有效的手段。年，碘治疗甲状腺疾病治疗甲亢便被美国FDA批准成为一种正式的治疗甲亢的手段。目前为止，在某些国家，尤其是美国碘治疗已经成为甲亢疾病方便有效主流的治疗手段。
碘治疗的适应症在欧美就是一条，只要诊断满足甲亢Graves病，就是碘治疗的适应症。医生会首先推荐病人做碘治疗，其次再考虑药物治疗。在中国，我们的情况下，碘治疗主要应用的范围，比如说，患者吃药时间很长，疾病多次反复而且多次加重，而且出现了甲亢性心脏病甲亢性房颤，甲状腺心衰，合并有周期性的低钾麻痹等等。
所以大家可以看到碘治疗是在药物无法有效控制或者病人无法吃药的情况下才被我们的患者采取的。在这种情况下，碘确实能发挥它独到的特色，没有刚刚说到的副作用，也能够把甲亢控制的非常理想，治愈率非常高。总有效率可以说能达到%，一次的治疗成功率可以达到60%-70%。如果那30%-40%的病人没有好，我们在一定时间后，给予二次治疗，总有效率可以达到%。
但是它确实有它的弱项和缺点。主要的缺点是第一它是用放射性来治疗甲亢的，因此在妊娠和哺乳期的女性患者是禁忌的，第二个是儿童。我们现在的指南规定，5岁以下的幼儿是不能用碘治疗的。青春期以后都可以用这种治疗方法。
所以我们要正确面对碘治疗这种方案。它能够解决很多药物无法解决的甲亢的治疗，但是它有它的局限性，它有可能出现甲减。使用放射性来治疗甲亢优缺点是非常泾渭分明的。
碘治疗如果需要做，那么还需要做一些准备，做一些测定。准备就是在允许的情况下停止服用影响碘治疗效果的药物一段时间，需要禁碘饮食。测定参数包括需要测定甲状腺对碘的代谢规律，要测定甲状腺吸碘率，测定甲状腺对碘的半衰期，还需要测定甲状腺最高吸碘率和甲状腺的重量。有了这些参数，可以根据公式计算适合病人的剂量。还需要根据我们临床的经验，患者的治疗过程，对药物的反应来做一些调整。
在美国，大多数学者认为，每个人对碘的敏感度这个参数是无法测定的，是存在个体差异的，所以就算计算的再精确，也有可能有一部分病人会出现甲减，有一部分病人甲亢会反复。所以不如给一个固定的较大的剂量，让甲亢变成甲减。
甲亢和甲减这两个疾病比起来，甲亢对人体的伤害要远远高于甲减。甲减吃的药物也远远比甲亢药物要安全的多。如果我们给甲减的患者补充甲状腺激素的剂量是他正常需要的量。那么可以认为，甲状腺激素对人体是0危害的。比如说病人甲亢治成甲减了，如果她要怀孕生孩子，给她补充甲状腺激素，妊娠哺乳完全安全。可甲亢患者的药物对这些都是有一定的风险的。
碘治疗后的评价。医院（医院）的一次治疗率平均是接近70%，如果一次没有好，我们可能在半年后给二次治疗。总的疗效可以达到%。但是甲减的发生率在30%-50%的概率。
碘对身体的安全性问题。很多人都会担心用放射性的药物会不会治疗之后导致身体内出现恶性肿瘤的发生率增高。会不会导致甲状腺癌。那么实际上从二战时期开始到现在，经过了七八十年的临床实践，已经发表了很多相关的文章。大多数研究发现，碘治疗甲亢之后并没有增加肿瘤发生率的概率，也没有造成患者后代致畸发生率的增高。
今天为大家介绍了一个常见的甲状腺疾病——甲亢的诊断、内科治疗和核医学碘治疗。希望大家对甲亢有一个整体的了解。
文字回顾了
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（当天直播间孟主任与各位好友的问答互动选取）
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问答环节：
1.问：甲状腺炎伴有眼突，怎么解决眼突问题？
答：突眼不是所有人都出现，而且突眼没有特效治疗，可以尝试云克、激素、眼眶放疗、手术等方案，每个人对不同治疗的反应因人而异。
2.问：我现在甲亢，趋于平稳之后，是不是会甲低？
答：甲亢药是不会造成甲减的，碘可以。
3.问：甲癌服药碘后会怎么样？
答：对于有淋巴结转移甚至有远处转移的甲状腺癌来说碘的服用是必须的。这个治疗是不能被别的治疗所替代的，是必须做的。只不过治疗的次数不同而已。累积超过mCi，才会对身体有影响。如果一次两次三次的治疗，对身体的影响都不是太大。
以上就是我们本期的全部内容
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