哺乳期甲亢甲减的治疗药到底能不能用

近日看到丁香园站友的提问，「哺乳期是否可以使用左甲状腺素？」。

借着这个话题，我们来谈一谈甲减药物（左甲状腺素）、甲亢药物（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶）在哺乳期的安全性问题。

左甲状腺素（L-T4）

能不能哺乳首先要考虑的就是L-T4能否通过乳汁传输至婴幼儿体内。目前可以明确的，L-T4可以少量分泌至乳汁中，这不仅仅是在人类，牛、山羊、绵羊同样如此。

针对人类的研究表明，母亲乳汁中T4的浓度约为0.17～1.83μg/L，平均0.83μg/L。若按每天ml的平均哺乳量计算，婴幼儿每天通过乳汁摄入的T4量约为0.62μg。

而据相关研究，婴幼儿每日所需的总T4量约为40～60μg，按此计算，通过乳汁摄入的T4量约仅为总需求量的1%。这个比例并不足以对婴幼儿的甲状腺激素水平产生具有临床意义的波动。

在牛、羊、驴的研究表明，其乳汁中同样存在少量的T4和T3。在牛乳中，T3的含量约为～pg/ml，T4含量约为0.97ng/ml。按此浓度计算，日常的喂奶不会对婴幼儿的甲亢产生任何不良影响。羊乳、驴乳亦是如此。

因此，不管是我国的还是美国的指南，亦或是针对妊娠和哺乳期用药的专著，均认为，L-T4在哺乳期可以安全地使用（具体剂量要视母亲的甲功而定）。

甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶

首先需要说明的是，抗甲状腺药物（ATD）中不管是丙基硫氧嘧啶还是甲巯咪唑，国内的说明书中仍是哺乳期禁用的。而国外的厂家则认为可以使用但非常谨慎。

我国7年中华医学会内分泌病学分会的指南认为，哺乳期应用抗甲状腺药物对后代是安全的，丙基硫氧嘧啶mg/d，或他巴唑10mg/d对婴幼儿的脑发育没有明显影响。但由于甲巯咪唑的乳汁分泌量高，哺乳期应优选丙硫氧嘧啶。

然而，在年中华医学会内分泌病学分会中华医学会围产医学分会的指南则认为，甲巯咪唑20～30mg每天对母婴都是安全的，应首选。

鉴于肝毒性问题，丙硫氧嘧啶应该做为二线用药，mg每天也是安全的。与7年指南大相径庭。

国外研究对ATD的评价

在一项研究中，给予母亲mg丙基硫氧嘧啶口服，4小时后测乳汁中的药物含量仅是服药量的0.%～0.%。据此估计，若给予mgTID，仅0.mg的药物可通过乳汁进入婴幼儿体内，这种剂量对婴幼儿是无害的。

甲巯咪唑在口服后，约0.1%～0.2%的总量可分泌至乳汁中，相比之下，甲巯咪唑在乳汁中的分泌量是丙硫氧嘧啶的4～7倍。Johansen等的研究表明，单次给予40mg的甲巯咪唑口服，约70μg可通过乳汁传递给婴幼儿，这种剂量可能会导致婴幼儿TSH升高。但相关研究未发现婴幼儿出现体格和智力发育异常。

基于目前的研究，年美国甲状腺协会指南认为，甲巯咪唑20mg/日或丙硫氧嘧啶mg/日在哺乳期是安全的，两者均可使用，没有偏向于任何一种。

推荐剂量比我国7年指南明显偏大，与我国年指南不同。笔者推测其原因可能有二：①人种的差异所致；②我国的指南滞后，尚未更新。你怎么看？

综合以上，丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑在哺乳期可以使用，剂量选择应该慎重，从小剂量开始。同时，应监测婴幼儿甲状腺功能。为了尽量减少对婴幼儿的影响并达到疗效，应在哺乳后服用，分次服用。