糖尿病与甲亢看似是两种独立的疾病，但糖尿病合并甲亢的病例在临床上并不少见，两者既可同时存在，也可先后发生。作为内分泌科最常见的两种疾病类型，甲亢和糖尿病之间又存在哪些「羁绊」呢？
甲状腺激素与血糖
早在年就有关于甲亢合并糖尿病的病例报道[1]。约20年后，HoussayBA[2]发现，胰腺部分切除的狗给予相对高剂量的甲状腺干粉，短期内就能诱导高血糖，停止给药后可逆转，但是长期干预则会出现不可逆的糖尿病状态。这是首次通过动物实验验证甲状腺激素与胰腺细胞之间的联系。
此后，关于甲状腺功能与血糖调节之间的研究不断涌现。现将甲亢时机体变化及其对血糖影响总结如下[3-7]：
甲亢时机体代谢功能变化对血糖的具体影响胰腺分泌功能异常β细胞功能受损导致胰岛素分泌减少，α细胞分泌胰高血糖素增加，升高血糖。葡萄糖吸收增加高水平甲状腺激素导致高代谢状态，耗能增加，肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增强使肠道葡萄糖吸收增加，升高血糖。葡萄糖利用减少肌肉组织胰岛素敏感性降低，葡萄糖摄取利用减少；T3影响胰岛素的抗脂解作用，游离脂肪酸增多，可能通过PI3K途径从而抑制外周组织利用葡萄糖，升高血糖。肝糖代谢异常肝细胞膜上葡萄糖转运体（GLUT-2）水平增加，导致肝糖输出增加，肝糖异生增强，升高血糖。其他激素水平变化甲状腺激素通过cAMP激活肾上腺素能β受体，增强儿茶酚胺敏感性，后者通过肝和肌细胞膜受体、cAMP、蛋白激酶激活磷酸化酶，加速糖原分解；另外，IGFBP-1增多、游离IGF-1减少及生长激素增多均产生升血糖效应。除了血糖变化，甲状腺激素还可以增加糖尿病酮症及酮症酸中毒发生率[8，9]。甲亢时机体各方面的代谢发生的微妙变化，对于机体的血糖调节有着举足轻重的影响。但是甲亢和糖尿病之间的关系，并不仅限于代谢层面。
Grave’s病与1型糖尿病
甲状腺疾病中有很大一部分与自身免疫相关，如Grave’s病。而糖尿病中也有自身免疫相关的糖尿病，主要是1型糖尿病。那么，这两种自身免疫相关的疾病又存在怎样的联系？
上个世纪九十年代，EijiKawasaki[10]等发现，在自身免疫性甲状腺疾病（AITD）患者中，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65Ab）滴度显著高于正常组。继而来自泰国的ChatchalitRattarasarn[11]等发现，GAD65Ab阳性的1型糖尿病患者更易出现甲状腺功能紊乱。同时，在1型糖尿病而没有甲状腺疾病的患者中，约1/4体内有甲状腺自身抗体。
进一步统计研究发现，1型糖尿病患者易合并Grave’s病。年，DomenicoGreco[12]等人观察了例1型糖尿病人，发现其中3%合并有Grave’s病，分析其特点，发现这类糖尿病患者起病年龄大（平均年龄38岁），女性居多，因此建议这类患者甲状腺功能紊乱多年后需进行胰腺自身抗体检测。
目前已证实1型糖尿病和Grave’s病相关的共同致病基因包括：HLADR3/DR4、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22和调控T细胞分化的FOXP3基因[4]。这些基因是两者共患病的免疫遗传学基础。另外，Horie[13]等在分析Grave’s病合并1型糖尿病患者的特点后发现，其中60%患者先表现为Grave’s病，而30%先出现1型糖尿病，同时发生者相对较少。相关原因有待进一步探索。
甲状腺功能紊乱与2型糖尿病
研究发现，1型糖尿病与Grave’s病关系密切，而2型糖尿病则无明显关联。但Grave’s眼病在2型糖尿病患者中更常见、更严重，这可能与肥胖、糖尿病病程、代谢血管病变等因素相关[14]。
今年，ArnaldoMouraNeto[15]综合分析了1型糖尿病和2型糖尿病与甲状腺功能紊乱之间的关系，指出除代谢、免疫因素之外，炎症也在其中发挥了重要的作用。代谢相关的血管病变引起的炎症与甲状腺功能紊乱和2型糖尿病发病相关，而自身免疫相关的胰腺功能受损引起的炎症与甲状腺功能紊乱和1型糖尿病发病相关，如下图所示。
甲亢合并糖尿病的诊治
由于甲亢和糖尿病的临床表现有相似之处，在两者合并状态下不易诊断，且甲亢合并糖尿病时患者心血管事件风险显著增高[4]。因此，糖尿病患者及甲亢患者常规筛查甲状腺功能及糖代谢异常十分必要。临床各大相关指南均建议在糖尿病患者中筛查甲状腺功能并定期随访，并在甲亢患者中检测糖耐量等相关指标[16，17]。
甲亢合并糖尿病的治疗方法与单一疾病有所不同。具体总结如下表：
治疗方法要点注意事项甲亢治疗抗甲状腺药物药物选择与甲亢大致相同，但药量需增大药物治愈率不高，需注意不良反应I能快速控制症状，过程简单方便远期甲减发生率高，需结合药物治疗手术治疗严格掌握适应症，怀疑甲状腺癌变或结节性甲状腺肿等术前术中术后注意控制血糖，防甲亢危象糖尿病治疗口服降糖药适用2型糖尿病合并甲亢患者效果不佳，需加大药量或合并用药胰岛素病情较重或1型糖尿病，或用于合并用药甲亢病情控制后应及时减少剂量防低血糖辅助治疗饮食可稍放宽甲亢尚未控制时饮食不宜控制过严，需保证能量供应，并适时调整运动需适量防止消耗过多能量加重甲亢病情，自我调整结语
综上，甲亢与糖尿病这两个看似「独立」的内分泌科疾病并不完全无关，二者相互影响，互为因果，互相渗透。因此，加强对甲亢合并糖尿病的诊断，采用兼顾治疗，对控制病情的发展有积极意义。
参考文献：
1.ColeW，HYPERTHYROIDISMWITHASSOCIATEDDIABETESMELLITUS，AnnSurg.Feb;77(2):-3.Noabstractavailable;
2.HOUSSAYBA，Theinfluenceofthethyroidonalloxanandpancreaticdiabetesintherat.Endocrinology.Dec;39(6):-9;
3.吴丽楠等,甲亢和糖尿病并存的临床特点与治疗,药品评价,年第6卷第6期;
4.夏晓玲,石勇铨,甲亢合并糖尿病的合理用药分析,药品评价,年第12卷第9期;
5.王学祥,甲亢合并糖尿病临床诊治分析,中国实用医药年3月第5卷第7期;
6.DuntasLH,OrgiazziJ,BrabantG.TheInterfacebetweenthyroidanddiabetesmellitus.ClinEndocrinol(Oxf)75:1-9,;
7.O’MearaNM,BlackmanJD,SturisJ,PolonskyKS.AlterationsinthekineticsofC-peptideandinsulinsecretioninhyperthyroidism.JClinEndocrinolMetab76:79-84,;
8.SolaE,MorillasC,GarzonS,Gomez-BalaguerM,HernandezMijaresA.Associationbetweendiabeticketoacidosisandthyrotoxicosis.ActaDiabetol39:-,;
9.TetsuyaMizokamietal.SimultaneousOccurrenceofType1DiabetesMellitusandGraves’Disease:AReportofTwoCasesandaReviewoftheLiterature，InternMed52:-,;
10.EijiKawasaki,etal.AutoantibodiestoGlutamicAcidDecarboxylaseinPatientswithAutoimmuneThyroidDisease:RelationtoCompetitiveInsulinAutoantibodies.JournalofAutoimmunity()8,–;
11.ChatchalitRattarasarnetal.ThyroidautoantibodiesinThaitype1diabeticpatients:clinicalsignificanceandtheirrelationshipwithglutamicaciddecarboxylaseantibodies,DiabetesResearchandClinicalPractice49()–;
12.DomenicoGrecoetal.Graves’diseaseinsubjectswithtype1diabetesmellitus:AprevalencestudyinwesternSicily(Italy),primarycarediabetes5()–
13.HorieI,KawasakiE,AndoT,etal.Clinicalandgeneticcharacteristicsofautoimmunepolyglandularsyndrometype3variantintheJapanesepopulation.JClinEndocrinolMetab97:E-E,.
14.R.LeMolietal.Type2diabeticpatientswithGraves’diseasehavemorefrequentandsevereGraves’orbitopathy,Nutrition,MetabolismCardiovascularDiseases()25,e;
15.ArnaldoMouraNetoetal.Relationofthyroidhormoneabnormalitieswithsubclinicalinflammatoryactivityinpatientswithtype1andtype2diabetesmellitus,Endocrine()51:63–71;
16.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-[J].DiabetesCare,,36(1):S11-S66.
17.LadensonPW,SingerPA,AinKB,etal.AmericanThyroidassociationguidelinesfordetectionofthyroiddysfunction[J].ArchInternMed,,(11):-.
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