导读
前几天，一位同事因为她表妹的病情心急如焚，向我详细介绍了病情变化：患者女性21岁，因咽痛1周伴发热、气促，烦躁1医院就诊。患者就诊前1周出现咽痛未予重视，后出现发热，体温最高38.7℃，气促、烦躁。
查体：T38.7℃P次/分R32次/分Bp/68mmHg，烦躁，消瘦、气促、眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ°肿大，质软、可闻及血管杂音、双肺未闻及干湿性啰音，心率次/分。既往甲亢病史，未系统诊治。
血常规：白细胞22.12×/L，中性粒细胞百分比89.6%，谷丙转氨酶58u/L，谷草转氨酶u/L，乳酸脱氢酶u/L，甲功系列：TSH：0.Uiu/mL（0.38-5.33），T4：.2nmol/L（69.97-.52），T3：2.2nmol/L（1.01-2.48）。经过一系列的检查，最终确诊为甲亢危象。
甲亢危象又称甲状腺危象，是指未被控制的甲亢患者或者甲亢根本未经治疗的患者，由于某种诱因致其代谢极度亢进的危象征象，常伴一种或多种器官功能失代偿，常因早期未被发现或治疗不当而危机生命，病情进展迅速，常由感染、手术、创伤、精神刺激、应激等诱发。
本病发生率虽低，但病死率可达20%以上，有文献记载即使及时正确地进行急救治疗护理，仍有5%～15%的死亡率。对于甲亢危象，早发现早治疗是提高患者抢救成功率和生存率的关键因素。由于本病临床表现多样，包括高热、心动过速、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、昏迷等症状，极容易延误诊治，应引起重视。
甲亢危象的发病机制尚未十分明确，多数学者认为有以下几点：
（1）短时间内甲状腺激素突然大量释放入血，特别是游离甲状腺素的升高，使甲亢症状加剧而出现危象。
（2）肾上腺皮质储备功能不全。重症甲亢皮质醇代谢加快，机体对皮质醇需求增加；肾上腺超负荷状态下，遇应激机体对皮质醇需求进一步增加，导致失代偿。
（3）儿茶酚胺的协同作用。在应激状态下，血儿茶酚胺活性明显增加，循环中甲状腺素予儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率显著增加。
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甲亢危象临床的突出现象：
（1）发热，一般在38-41℃，可达42℃，伴有面部发红、大汗。
（2）心动过速及心律失常是该病的典型表现之一：心率通常在次/分以上，心律失常包括：早搏、房颤、房扑及房性、室性心动过速等。
（3）神经系统表现有烦躁、焦虑不安，谵妄、昏迷。
（4）胃肠道症状有恶心、腹泻、呕吐、黄疸等。
一般来说甲亢患者，尤其是病情未控制，伴有上述诱因者，如果出现明显高热、心率极度加快，大汗淋漓，或者伴有呕吐、腹泻、水电解质紊乱、意识障碍等，应该考虑本病的存在。
甲亢危象一旦诊断明确，应争分夺秒采取综合治疗，积极抢救。治疗上应注意避免诱发危象的各种因素，迅速抑制甲状腺激素的合成，减少甲状腺激素的释放，拮抗甲状腺激素的作用。
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甲亢具体治疗包括：
（1）抑制甲状腺激素的合成：首选丙基硫氧嘧啶，首次剂量mg,随后mg，每6-8小时1次，其作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换。
若无丙基硫氧嘧啶则选用他巴唑，首次剂量60mg,随后20mg，每6-8小时1次。应注意抗甲状腺药物所致粒细胞减少症。
（2）抑制甲状腺激素的释放：复方碘溶液每次mg，每6小时一次。必须在使用丙硫氧嘧啶1小时后方可开始服用。其作用机制是抑制甲状腺激素的释放。
（3）β受体阻断剂：普萘洛尔60～80mg/d，每4小时一次。作用机制是阻断甲状腺素对心脏的作用和抑制外周组织T4向T3转换。
（4）糖皮质激素的应用：氢化可的松mg首次静滴，以后每次mg，每8小时一次。
甲亢患者皮质激素的降解和廓清加速，甲亢危象时对皮质激素的需求增加，因此有皮质功能相对不足；另外，皮质激素可抑制外周组织中T4向T3的转化，可抑制甲状腺激素的释放。
通常24小时静脉滴注氢化可的松—mg，也可用地塞米松针2mg静脉注射，每4—6小时1次。治疗有效者，1—2天内明显改善，1周内恢复，随后应逐渐减少剂量直至停药。
（5）血浆置换：并发多器官功能不全者，常常与血液中存在高水平的甲状腺激素有关，需要迅速清除血浆中的甲状腺激素。
（6）对症支持般治疗和针对诱因处理。积极寻找并解除诱因，有感染者使用有效的抗生素；高热时可用物理降温，必要时实施人工冬眠疗法，避免使用乙酰水杨酸类药物退热。
因它可竞争T3、T4与甲状腺结合蛋白的结合，使游离激素增加；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；补充液体和电解质以纠正脱水；积极治疗并发症和合并症，防治多脏器功能障碍。
为了避免甲亢危象的发生，甲亢患者需做择期手术者，应先用抗甲状腺药物治疗，待甲状腺功能正常后再行手术。如需急诊手术的，应使用大剂量抗甲状腺药物及β受体阻断剂，经短期准备后再行手术，术中及术后按甲亢危象发作处理。
因为甲亢危象病情凶险，特别是合并感染、创伤、手术，容易被忽视而延误治疗。所以，临床上，对于突然出现无法解释的高热，心动过速、心律失常、大汗淋漓、均应警惕甲亢危象，以免延误治疗，危及生命。
（图片来源于网络，侵删）
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