国内外各版指南中均推荐β受体阻滞剂在无禁忌证时应用于稳定性冠心病的治疗。然而，在我国ACS急性期后使用β受体阻滞剂用量情况并不理想。如何正确调节β受体阻滞剂的用药剂量，对该类患者的长期预后尤为重要。我刊采访医院凌峰教授、医院陶剑虹教授及首都医科医院胡荣教授，分享他们的临床经验。
凌峰教授：β受体阻滞剂在ACS急性期后患者中应用足剂量的探讨
PURE研究涵盖了中国城市和乡村不同医疗机构的冠心病患者人群，结果显示与欧美国家相比，中国冠心病患者β受体阻滞剂的使用量远远不足。年医院稳定型心绞痛患者使用β受体阻滞剂的调查研究显示，ACS急性期后患者出院时使用率仅60％左右。随着时间的延长，三个月及半年以后使用率更进一步下降。医院相比，医院医院的ACS患者使用率更低。尽管通过各种形式反复的宣传教育，使用率也只有20％左右。其中原因，个人认为经济方面的因素并不大，因为其价格不贵。主要是部分医师和患者的认识不够，导致使用率不足，尤其是使用剂量不足，和欧美国家相比有着很大的差距。比如ACC/AHA指南中提出，ACS急性期后患者β受体阻滞剂使用剂量在可耐受的情况下应达到95～mg，但是在中国实际使用剂量可能还未到目标剂量的1/4。
之所以强调“足剂量”，是因为足剂量的β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后患者的死亡率。具体可以从两方面理解：一方面即剂量本身，指南推荐的足剂量mg，另一方面是最大耐受剂量。所谓的最大耐受剂量是指心率在50~60次／分之间，收缩压在90～mmHg以上，且患者没有明显的不适的情况下所能承受的剂量。因此足剂量有两层意思，一个是剂量本身，另一个是患者能够耐受，只要患者能够耐受，就应该用到指南所推荐的剂量，以改善患者预后。
对ACS急性期后患者而言，一般可以从47.5mg～95mg剂量开始使用。如患者心率在80次／分以上，无禁忌，则完全可以从95mg开始使用。对于剂量的调整，个人认为没必要等两周时间，启动治疗2、3天后即可增加剂量，根据心率及血压情况逐渐增至最大剂量或者患者可耐受剂量。相关研究显示，对足剂量的耐受方面，中国人群和西方人群没有差异（图1），但个体差异仍然存在，因此需要临床医师结合患者个体情况调整剂量。
▲图1.足量美托洛尔对中、西方人群的耐受性无明显差异
陶剑虹教授：掌握适应证，足剂量使用有利于ACS急性期后二级预防
我国各版指南均推荐在PCI术后服用β受体阻滞剂，原因在于：第一，使用β受体阻滞剂可以减少心血管事件的发生；第二，可以改善患者远期的愈后；第三，可以减少心肌梗死后猝死或者死亡的发生，第四，可以防止心脏的扩大，即改善心室重构。因此对于ACS患者，只要无禁忌证，都应该尽早应用β受体阻滞剂。
目前我国临床医师对于ACS急性期后β受体阻滞剂的使用存在两方面的问题：剂量及应用时机的掌握。而这也是亟待解决的重要问题，如何使用β受体阻滞剂，使用多大剂量合适？一旦剂量或应用时机不合适，可能会出现预后不理想等情况。因此对于ACS患者，临床医师一定要掌握β受体阻滞剂的适应证，所谓适应证也就是排除其禁忌证。对于无禁忌证的患者，一般起始应用较大剂量的短效制剂，使药物尽快发挥作用，尽快阻断患者交感神经。患者情况稳定后，将β受体阻滞剂换为长效的缓释剂型，使药物平稳的发挥效用。根据患者的实际情况，以美托洛尔缓释片为例，大部分患者使用2到4片（95mg～mg）。如果患者心率达标，血压水平也在控制范围内，那么就应该用最大剂量或者最大耐受剂量。根据我院的临床经验来看，大部分患者可以最大耐受剂量。
胡荣教授：“使用到位”是β受体阻滞剂发挥效用的关键
ACS急性期后二级预防对于患者的预后起着关键作用，我院在患者住院期间β受体阻滞剂使用率较高，只要患者可以耐受，基本都给予充分治疗。医院的医师基本可以给予患者充分的β受体阻滞剂治疗，但是在出院后短时间内将二级预防的药物增加到足剂量还存在困难。这就需要进行更充分的患者教育，需要对患者医院医院进行沟通，使其充分了解β受体阻滞剂的效用。
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