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今日问答问：乙酰CoA能不能作为糖异生途径的原料？
阿源老师：不能，因为乙酰CoA作为三羧酸循环的起始底物，只是参与合成柠檬酸，最终完全分解为二氧化碳、水和能量，既不能逆反应生成丙酮酸，也不能生成草酰乙酸，所以不是生糖原料。需要记住的是可以参与酮体的合成。
真题回顾患者，女性，30岁。甲亢行甲状腺次全切除术，返回病房2小时后感气憋，心慌。急查见患者面色发绀，呼吸急促，30次/分，血压/90mmHg,脉率次/分，伤口处饱满，张力高。
.该患者最可能发生的并发症是
A.创面出血压迫气管
B.喉返神经损伤
C.喉上神经损伤
D.甲状旁腺损伤
.应立即采取的措施是
A.急做B超
B.立即拆除缝线
C.静脉注射氯化钙20mL
D.急查血钙
.进一步的治疗是
A.急送手术室探查止血
B.急送手术室修复受损神经
C.加强补钙，并予DT10治疗
D.密切观察
题目解析甲亢病人行甲状腺次全切除术，术后2小时后感气憋，心慌等呼吸困难的表现。术后呼吸困难和窒息是术后最严重的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因有「出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤」。此病人伤口饱满，张力高，所以切口内出血压迫气管可能性大。出现上述情况时必须立即行床边抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管，情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。
故-题分别选A、B、A。
考点讲解一、甲亢的分类
甲亢可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤。
1.原发性甲亢
最常见，病人多在20～40岁之间。表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，故又称「突眼性甲状腺肿」。
2.继发性甲亢
较少见，发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节性肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。
3.高功能腺瘤
少见，甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。
二、甲亢的临床表现
脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗的重要标志。
三、甲亢的诊断
1.基础代谢率测定
基础代谢率=（脉率+收缩压）-。正常值为±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度，60%以上为重度。
2.甲状腺摄I率的测定
正常甲状腺24小时内摄取I为人体总量的30％～40%。如2小时吸I量大于25%，或者24小时内大于50%,且吸I高峰提前，均可诊断甲亢。
3.血清中T3和T4含量的测定
甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
四、甲亢的外科治疗
1.手术治疗的指征
继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；妊娠早、中期的甲亢凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。
2.手术治疗的禁忌症
青少年病人，症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。（应与单纯性甲状腺肿的手术治疗指征及禁忌症相区别）
通常切除腺体的80%～90%+峡部。保持甲状腺背部完整，结扎甲状腺上动脉，应紧贴上极（以免损伤喉上神经），结扎甲状腺下动脉，应远离下极（以免损伤喉返神经），术中应严格止血，放置引流。
记忆技巧：切除甲状腺就像拍马屁，要亲近上级，远离下级；上级保护（喉）上神（经），下级只能反（返）了。
3.术前准备
（1）一般准备及术前检查
消除紧张情绪，稳定基础疾病。术前检查除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括颈部摄片（了解有无气管受压或移位）、心电图检查、喉镜检查（确定声带功能）、测定基础代谢率（了解甲亢程度）。
（2）药物准备
抗甲状腺药物加碘剂：硫脲类控制症状后，服用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。
单用碘剂：适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制便可进行手术，但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。
普萘洛尔：不能耐受碘剂或硫脲类药物，心率较快者可单用普萘洛尔。
4.手术的主要并发症
（1）术后呼吸困难和窒息
术后呼吸困难和窒息是术后最严重的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因有「出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤」。手术后近期出现呼吸困难，如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起，出现上述情况时必须立即行床边抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管，情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。
（2）喉上神经和喉返神经损伤
一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，双侧喉返神经损伤，可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。喉上神经损伤外支（运动）可引起声带松弛，音调降低，内支（感觉）损伤，容易误咽发生呛咳。
（3）甲状旁腺功能减退
多发生在术后1～3天。多数病人起初只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10到20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。
治疗包括发生手足抽搐后，应限制肉类，乳品和蛋类等食品。抽搐发作时应立即静脉补钙。症状轻者可口服钙剂。永久性甲状旁腺功能减退者，可用同种异体甲状旁腺移植。
（4）甲状腺危象
多发生在术后12～36小时内。常由术前准备不充分、甲亢症状未能得到很好控制及手术应激引起。临床表现可归纳为「上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷」。治疗包括吸氧、碘剂、丙硫氧嘧啶、氢化可的松、降温、镇静、普萘洛尔等。
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