引用本文：王平，赵群仔．腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望[J]．中华外科杂志，，54（11）：-．
腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望
王平 赵群仔
20世纪90年代腹腔镜技术的发展，催生了首例颈部腔镜手术——腔镜下甲状旁腺次全切除术[1]，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作的目的。其良好的术后美容效果促使外科医师们开始纷纷尝试应用腹腔镜技术进行甲状腺手术。年，Hüscher等成功开展了腔镜下甲状腺切除术（endoscopicthyroidsurgery，ETS）。经过20年的发展，随着器械与设备的更新，尤其是高清腔镜与机器人辅助系统的使用，ETS在世界范围内逐渐受到推崇并不断得到发展创新。
一、概述
ETS有多种手术方法，为了体现其特点，便于交流与传播，出现多种分类方法。根据入路不同分为近距离入路、远距离入路及经自然腔道入路[如经口入路腔镜下甲状腺切除术（trans－oralendoscopicthyroidectomy，TOET）]，根据手术空间的维持方法不同分为免充气悬吊法、CO2充气法及混合空间维持法[2]，根据使用器械的不同分为腔镜辅助甲状腺切除术（video－assistedthyroidectomy，VAT）与机器人辅助甲状腺切除术（robot－assistedthyroidectomy，RAT），根据术者依靠监视器的不同分为VAT与完全腔镜甲状腺切除术，根据术后颈部是否遗留瘢痕分为颈部小切口手术（又称Miccoli手术）与颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术（scarlessintheneckendoscopicthyroidectomy，SET）。各种分类相互重叠，尚无一种单独的分类方法可以涵盖ETS的所有特点。
ETS入路逐渐趋于多元化，适应证不断拓宽，临床应用日益广泛。随着ETS的普及与患者术后长期随访结果的相继发表，其存在的问题也逐渐显现，主要集中在完全腔镜手术皮下游离范围增大是否偏离微创手术的宗旨，以及治疗恶性肿瘤时是否可达到与传统开放手术相当的根治性等方面。这些问题，需要我们结合ETS的发展脉络及未来方向，从争议中寻求答案。
二、ETS的发展历程
20余年来，学者们不断探索创新，设计多种新的切口和入路，以不断弥补既有术式的不足，扩大手术适应证，并获得更佳的治疗与美容效果。因此，从某种程度来说，ETS的发展史即为其入路的变迁史。
（一）VAT
为了隐蔽颈部手术瘢痕，年Shimizu等[3]报告了经锁骨下小切口VAT，即于锁骨下做一个长2～5cm切口，运用拉钩悬吊皮肤和颈阔肌维持手术空间，借助腔镜辅助进行甲状腺切除术，成功将颈部切口隐藏在锁骨下。但该术式不能满足患者穿着低领或"深V"服饰的要求，美容效果有限；且若要完成双侧甲状腺手术则需要做2个切口。为了缩小切口，年Miccoli等[4]报告了经颈前小切口VAT即Miccoli手术，通过颈前正中沿自然皮纹做一个长1.5～2.0cm的切口，借助机械提吊于带状肌下建腔，然后在腔镜辅助下完成甲状腺手术。该术式的最大优点在于将颈部切口明显缩小，其手术时间及术后并发症发生率均与传统开放手术无明显差异，在严格选择病例的前提下，对低、中危甲状腺癌的根治性与传统开放手术相当[5]。Miccoli手术在满足美容要求的同时，分离面积小、手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻，在欧美国家获得广泛开展；国内也有多个中心开展改良Miccoli手术[6]。然而，随着手术技术的提高和能量器械的广泛应用，传统甲状腺开放手术的切口长度逐步缩短为4～6cm，外科医师借助头灯与放大镜，仅需长3～4cm的颈前切口就可以完成手术，削弱了Miccoli手术的美容优势；有调查结果显示，颈部切口的缩短并未明显提高患者的满意度[7]。另外，Miccoli手术的固有缺陷如腔室窄小、稳定性欠佳、不易调节等，限制了其临床应用。面对这些问题，临床医师一方面通过改进建腔方式克服上述困难[8]，另一方面则试图寻找新的手术入路。
（二）SET
为了解决Miccoli手术在美容效果上的不足，学者试图将颈部切口外移，以达到颈部完全无瘢痕的效果，各种远距离入路ETS应运而生。年，Ohgami等[9]首次报告了颈外入路即胸乳入路ETS，其手术切口在双侧乳晕，于胸前部皮下分离建立人工腔道，利用腔镜手术器械完成甲状腺的切除。该术式解决了VAT的不足：颈部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮盖；可同时行双侧腺叶手术；手术视角与传统开放手术类似，有利于初学者掌握。此后，为适合不同患者的需求，胸前入路亦不断改进，出现了单侧前胸壁入路[10]、双侧经乳晕入路[11]和单侧经乳晕入路[12]。目前胸乳入路仍然是ETS最常用的入路，如果要同时实现疾病根治和美容效果，全乳晕入路为最佳选择。当然，SET也存在不足，如手术时间相对长，术中分离范围较广，有造成肿瘤在胸壁种植的可能，必要时中转手术需于颈部另做切口，不适合肥胖的患者及较大实性结节或伴广泛淋巴结转移的患者，清扫低位的淋巴结难度较高等。
同期，Ikeda等[13]首次报告了腋窝入路ETS，是继胸乳入路后第2个颈外入路。术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上臂覆盖，美容效果佳。然而与胸乳入路相比腋窝入路存在一些劣势，包括需分离的范围更大，不适合双侧腺叶全切除术，处理对侧腺叶上极和显露喉返神经非常困难，手术器械容易发生相互干扰等。
为综合腋窝入路和胸乳入路的优点，很多学者提出了混合入路法，如单侧腋窝双乳入路[14]和双腋双乳入路（bilateralaxillo－breastapproach，BABA）[15]。这些入路保留了腋窝入路的美容效果，同时具有前胸壁入路操作简便的优点，并避免了"筷子效应"，成为ETS的常用入路之一；BABA更是成为机器人辅助ETS的首选入路。
（三）TOET
经自然腔道腔镜手术概念提出后，其微创及体表完全无瘢痕的极佳美容效果吸引了甲状腺外科医师的北京中科医院在哪里北京中科医院怎么样
