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真题
N.男性，31岁。3个月来感全身乏力、手颤，体重下降7kg。4小时前起床时感双下肢不能活动。既往体健。查体：心率次／分。血K+2.7mmol/L，Na+.6mmol/L，Cl-.1mmol/L，HC03-25.3mmol/L患者最可能的诊断是
A．家族性周期性麻痹
B．甲状腺毒症性周期性瘫痪
C．肾小管酸中毒
D．原发性醛固酮增多症
N.下列哪项对诊断妊娠甲亢无帮助？
A．血总T3、T4升高
B．血FT3、FT4升高
C．体重不随妊娠月教而增加
D．休息时脉率次/分
E．四肢近端肌肉消瘦
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N.B
N.A
考点：特殊类型甲亢
分析：
(1)甲状腺危象（甲亢危象）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，其病死率达20%以上。
原因
可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。注意：外科学最主要原因是术前准备不充分
多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者
诱因
各种应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激等。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者
症状
上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
化验
FT3、FT4、TT3、TT4均↑；TSH↓；白细胞计数↑、中性粒细胞数↑
诊断
甲亢危象的诊断主要依靠临床表现综合判断
治疗
临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象进行处理
针对诱因治疗、丙硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、物理降温、吸氧
(2)甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症对心脏有三个作用：增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力卞降，心输出量增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动、心衰。甲状腺毒症性心脏病的心衰分两种类型：①高排出量型心力衰竭是心动过速和心脏排出量增加导致的心衰，是由于心脏高排出量后失代偿引起，并非心脏泵衰竭所致，主要发生在年轻甲亢患者。常随甲亢控制，心功能恢复。②心脏泵衰竭是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心衰，是心泵衰竭，好发于老年患者。
(3)甲亢合并周期性瘫痪好发于亚洲成年男性。常见于Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、过量使用甲状腺素片者。甲亢程度轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛，双下肢最易受累。劳累、进食富含碳水化合物及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后症状多明显减轻。
(4)淡漠型甲亢多见于老年患者。起病隐匿，症状与常规甲亢相反：高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠。可伴房颤、震颤和肌病等体征，70%的患者无甲状腺肿大。易被误诊为恶性肿瘤、冠心病等，易发生甲危。
(5)T3型甲状腺毒症是由于甲亢时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。发生的机制不清。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能腺瘤可以发生T3型甲状腺毒症。老年人多见。①临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。在碘缺乏地区常见。②化验检查TT3、FT3均升高，但TT4、FT4正常。TSH减低，I摄取率增加。
(6)亚临床甲亢主要依赖实验室检查结果诊断，其特点如下表。
T3型甲状腺毒症
亚临床甲亢
临床表现
有甲亢的临床表现，但症状较轻
无或轻微甲亢的临床表现
血清T3、T4
TT3、FT3均升高，TT4、FT4正常
正常
血清TSH
降低
降低
好发人群
老年人
老年女性
基础疾病
Graves病、毒性结节性甲状腺肿
自主高功能腺瘤、缺碘地区
Graves病、多结节性甲状腺肿
自主高功能腺瘤、外源性甲状腺激素替代治疗
(7)妊娠期甲状腺功能亢进症
①妊娠期TBG增高，导致血清TT3、TT4增高，因此妊娠甲亢的诊断应依赖FT3、FT4和TSH。
②HCG在妊娠三个月达高峰，过量的HCG能刺激TSH受体，产生妊娠一过性甲状腺毒症。
③新生儿甲亢：母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢。
(8)Graves眼病(GO)又称浸润性突眼，其病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量黏多糖堆积和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼(突眼度正常值男≤18.6mm，女≤16mm)。
模拟题
患者血清T3、T4正常，TSH降低的疾病是
A．甲亢性心脏病
B．亚临床甲亢
C．淡漠型甲亢
D．妊娠甲亢
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B①在排除其他能抑制TSH因素的前提下，若血清T3、T4正常，TSH降低，可诊断为亚临甲亢。②甲亢性心脏病、淡漠型甲亢、妊娠甲亢等都不可能表现为血清T3、T4正常。
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