引言
众所周知，甲亢是一种治疗难度大、病情容易反复的疾病，严重影响患者的生活质量。
那么面对迁延不愈的甲亢，我们是否就束手无策，坐以待毙了呢？上海市甲状腺疾病研究中心主任邹大进教授在「上海市甲状腺疾病研究中心揭牌暨第二届同济大学十院甲状腺疾病国际高峰论坛」上给出了答案，为我们带来《甲亢复发的精准治疗》的精彩报告，全方面阐述关于甲亢复发的背后原因及应对策略的八大问题。
邹大进教授
问题1：甲亢为何迁延不愈，反复复发？
复发甲亢的原因众多，主要为三方面（图1）：
（1）疾病本身；
（2）患者生活方式相关因素；
（3）治疗方案相关因素。
图1甲亢反复发作的原因
问题2：复发甲亢选择何种治疗？
复发甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物治疗（欧洲及亚洲常见）、I治疗（美国常见）以及甲状腺切除术（较少见）（表1），三种方法对生活质量影响都较小，因此最简单的就是最好的。目前选择I治疗还是药物治疗尚存争议，但复发甲亢有回归内科治疗的趋势。
表1复发甲亢治疗方案的适应症及禁忌症
近期发表在Thyroid上的一项临床研究表明：
（1）I组与采用低剂量他巴唑（MMI）组相比较，两组生活质量无显著差异；
（2）I组较MMI组患者体重增加更高、甲状腺功能异常更多，而MMI组患者甲状腺功能普遍正常；
（3）I组患者接受左旋甲状腺素替代治疗随访中亚临床甲减及明显甲减都较MMI组频繁；
（4）对于常规应用甲状腺药物12~18个月后Graves病复发或者不希望接受I治疗或手术治疗的患者，长期应用低剂量MMI是一个可行选择。
复发甲亢患者的药物治疗有一定要求：
（1）维持剂量增加，甲硫咪唑维持量10~15mg/日，丙基硫氧嘧啶维持量~mg/日；
（2）适当延长疗程，初始治疗多在4周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3~4个月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少1.5~2年，部分患者则需要3年，根据患者制定个体化治疗方案；
（3）治疗过程中注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降，不着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。
问题3：复发甲亢选择何种药物？
一项临床研究纳入未经治疗GD甲亢例，随机分配至MMI30mg/d、丙基硫氧嘧啶（PTU）mg/d、MMI15mg/d三组，随访12周，根据FT4来看疗效，可见大剂量MMI疗效优于小剂量MMI，优于PTU。因为小剂量MMI肝损、皮疹、白细胞减少的副作用均较少，因此MMI15mg/d是轻中度GD首选，MMI30mg/d是中重度GD的选择，约3个月内可以使甲功恢复正常，但不推荐PTU作为治疗GD的首选，因为PTU会引起急性肝功能衰竭（表2）。
复发甲亢ATD推荐：
（1）GD患者均可应用MMI；
（2）妊娠早期、甲状腺危象、对MMI不敏感同时又拒绝I治疗或手术均可选PTU；
（3）考虑I治疗甲亢时，避免使用PTU。
表2MMI和PTU的比较
问题4：复发甲亢药物治疗的注意事项是什么？
（1）开始ATD治疗之前及每次随访中，需每周监测血常规（前4个月）、每月监测肝功，并记录在病历中。
（2）当出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热或咽炎等症医院就诊。
（3）应用ATD过程中出现发热、咽炎应完善血常规，注意白细胞计数。
（4）服用PTU出现瘙痒、黄疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功，转氨酶若升高达正常值上限2~3倍应停止PTU治疗，停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常（此后每3月监测肝功）。
（5）中性粒细胞计数低于/mm3或肝脏转氨酶超过正常值上限5倍以上是应用ATD的禁忌症。
问题5：复发甲亢ATD治疗的疗程如何选择？
（1）MMI为首选药时，疗程约36个月，血清TSH、FT4、T3水平正常达3年以上可停止ATD治疗。
（2）停ATD前需测定TRAb，TRAb水平正常提示疾病恢复可能性大。
（3）应用MMI足疗程后仍为甲亢，应考虑I治疗或甲状腺切除术。
（4）对于倾向ATD治疗的患者可继续应用小剂量MMI治疗。
表3复发甲亢ATD疗程的影响因素
问题6：复发甲亢I治疗是否需要内科处理
ATD药物对I影响的相关研究表明，即使治疗前15天停用PTU，仍然会降低I治疗成功率。建议考虑使用I治疗甲亢时，避免使用PTU（表4）。
表4I治疗前何时需要内科处理
问题7：复发甲亢伴妊娠如何治疗？
ATA指南建议甲亢患者一旦怀孕立即来诊，具体操作可分两种情况（图2、图3）。
图2复发甲亢伴妊娠治疗策略一
图3复发甲亢伴妊娠治疗策略二
问题8：儿童和青少年复发甲亢治疗如何推荐？
（1）儿童极易出现甲亢复发，只有MMI可用于儿童，只要药物的不良反应未出现，可以继续使用MMI治疗，不要应用PTU，因为PTU极易引起肝功能损害。
（2）MMI治疗可持续到儿童达到足以进行I和手术治疗的年龄（表5）。
（3）5岁之前不能进行I治疗，若不能药物治疗，应选择手术治疗（表6）。
表5不同年龄儿童MMI用量不同
表6不同年龄儿童I治疗剂量不同
小结
（1）抗甲状腺药物的作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素，若想甲亢不复发，必须铲除滋生甲亢的土壤，断除引发甲亢复发的各种相关因素。
（2）对于延长疗程后仍反复复发的甲亢，建议采用同位素I和手术治疗。不希望接受I治疗或者手术治疗的患者，长期应用低剂量MMI是一个可行选择。
（3）对于反复复发的甲亢，必须果断采取有效措施，甲亢治愈并不困难。
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