甲亢的治疗方式包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、I治疗和手术治疗三种，这三种治疗方式各有优缺点。
欧亚以ATD治疗为主，美国医生最常选择放射碘治疗，但近几年有下降趋势，而ATD治疗有上升趋势。
今天跟大家分享的话题是：治疗Graves甲亢，ATD药物该如何选择？如何应用？
ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类
MMI与PTU的特点对比
临床用药推荐
ATA指南推荐ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。
除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗的患者推荐选用PTU外。
所有药物治疗的儿童和青少年Graves病患者均应选择MMI治疗.
2CSE指南建议?已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕,碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕；
?如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点:
(1)MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险；
(2)妊娠T1期优先选用PTU，MMI为二线选择;
(3)T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。
3ATD治疗推荐剂量?初始MMI治疗，根据FT4水平决定起始剂量：
?PTU作用时间较短，根据甲亢的严重程度，常需每天2到3次给药：
MMI治疗甲亢的临床用药规范
ATD治疗的副作用
1粒细胞减少症粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数0.5×/L）是ATD的严重并发症。
发生风险：
?老年患者发生本症的危险性增加。
?服用MMI和PTU发生的几率相等，在0.3%左右。而且二者有交叉反应，因此其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。
发病时间：
多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可发生在服药的任何时间。
临床表现：
发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率较高。
定期检查：
在治疗中定期检查白细胞，若中性粒细胞1.5×/L应当立即停药。
治疗方法：
?粒细胞集落刺激因子可以促进骨髓恢复，但对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳。
?在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。
2白细胞减少症停药指征：
发生白细胞减少(4.0×/L)，但中性粒细胞1.5×/L，通常不需要停药。
治疗方法：
减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。
注意事项：
注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。
3皮疹、关节疼痛?皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正；如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎
?出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性关节炎
4中毒性肝病?中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%，多在用药后3周发生。
?表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，病死率高达25%-30%。
PTU可引起20%-30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1-1.6倍。
甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。
一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病，肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症；
停药后本症可以完全恢复。
5血管炎?抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。
?ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、喀血等。
?停药后多数病例可以恢复；少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。
?有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规。
ATD治疗期间的其他监测指标
ATD治疗前洗后均需监测：
①肝功能：
出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，需监测肝功能和肝细胞完整性。
②白细胞分类计数：
?出现发热、咽痛立即查白细胞?白细胞＜4.0×/L但中性粒细胞＞1.5×/L时减量不停药，加升白药物；
?中性粒细胞＜1.5×/L时需停药。
治疗前检测肝功能和白细胞分类计数是为了便于判断这些指标的异常是由甲亢本身引起还是ATD治疗引起。停药指征及病情缓解的判定
来源：蚂蚁医生蚂蚁医学圈
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